up
Search      menu
داروها :: مقاله کورتون PDF
QR code - کورتون

کورتون

● بيمار الف؛ بخش اول: آقاي ۵۵ ساله مهاجري، بدون سابقه قبلي، به دليل تنگي نفس (که از سه روز پيش شروع شده) و سرفه بدون خلط به اورژانس مراجعه مي کند. در معاينه فيزيکي، تاکي پنه، کرپيتاسيون در هر دو قاعده ريه و ويز منتشر در پايان بازده مشهود است. بيمار با شک به پنوموني اکتسابي از جامعه (CAP) تحت درمان با سفالوسپورين و يک ماکروليد قرار مي گيرد. به دليل ويزينگ منتشر در معاينه، گلوکوکورتيکوييد داخل وريدي هم تجويز مي شود....
▪ نظر کارشناسي بيمار الف؛ بخش اول: تشخيص CAP در بيماران بستري با علايم شديد به طور معمول بدون شواهد وجود ارگانيسم مسبب آن انجام مي شود. پوشش آنتي بيوتيکي آغاز مي شود و چون تعداد زيادي از اين افراد COPD هم دارند، عمدتا گلوکوکورتيکوييد هم شروع مي شود.
تحقيقات نشان داده که گلوکوکورتيکوييدها موجب بهبود سريع تر علايم و کاهش مدت درمان آنتي بيوتيک داخل وريدي مي شوند. به علاوه، تجويز همزمان استروييدهاي سيستميک و آنتي بيوتيک ها، موجب کاهش مرگ و مير اين بيماران مي شود. يکي ديگر از دلايل تجويز گلوکوکورتيکوييد براي بيماران بدحال CAP اين است که بسياري از آنها دچار کمبود استروييد ناشي از بيماري حاد و شديد هستند.
سوال اينجاست که پيش از رسيدن به تشخيص CAP، تا چد حد و با چه دقت و شدتي بايد دنبال علت مسبب علايم بيمار گشت؟ در بيماراني که از کشوري به کشور ديگر مهاجرت کرده اند، علل اختصاصي مانند آلودگي هاي انگلي و ميکروبي خاص هم ممکن است موجب ايجاد چنين علايمي شوند. سل و آلودگي انگلي با استرونژيليوييدس استرکولاريس جزو اين موارد است. به خصوص درباره عفونت ريوي با استرونژيليوييدس استرکولاريس، مطالعات نشان داده که تجويز گلوکوکورتيکوييد کمک کننده نخواهد بود.
● بيمار الف؛ بخش دوم: در روزهاي بعد، وضعيت بيمار بدتر و دچار نارسايي تنفسي شد و نياز به آي سي يو پيدا کرد. ويزينگ منتشر ادامه داشت. راديوگرافي هاي بعدي و سي تي اسکن از قفسه سينه، نشان دهنده کدورت هاي گرانولار منتشر و پيشرونده دو طرفه بود. بررسي بيشتر براي پنوموني قارچي و آتيپيک، هيچ ارگانيسمي را نشان نداد. در برونکوسکوپي، موکوس غليظ زرد رنگي ديده شد که کشت هاي لازم ارسال شدند. درنهايت، شستشوي برونش، لاروهاي استرونژيلوييدي استرکولاريس را نشان داد.
▪ نظر کارشناسي بيمار الف؛ بخش دوم: پيام اصلي اين بيمار و موارد مشابه وي اين است که بايد گلوکوکورتيکوييدها را (نگوييد «کورتيکواستروييدها» چون آن وقت هورمون هاي جنسي را هم شامل مي شود) ضرورتا براي کاربردهاي «حاد» با هر دوزي که نياز است، در نظر گرفت و سپس مقدار آن را کاهش داد يا با داروي ديگري جايگزين کرد. استثناي اين موارد، بيماري هايي مزمن و طولاني اند و هيچ گزينه درماني ديگري برايشان متصور نيست.
وقتي درمان تجربي با گلوکوکورتيکوييدها را شروع مي کنيد ولي از تشخيص بيمار مطمئن نيستيد، هميشه از خودتان اين سوال را بپرسيد: «آيا هيچ بيماري ديگري در فهرست تشخيص هاي افتراقي هست که شايد با تجويز گلوکوکورتيکوييد بدتر شود؟» اگر پاسخ مثبت بود، تجويز را موقتا عقب بيندازيد. درمان تجربي اصلي براي آن بيماري باقي مانده را مدنظر قرار دهيد (يا شروع کنيد) و يا به دنبال آزمون هاي تشخيصي جدي تر و قوي تر براي رد کردن آن تشخيص افتراقي برويد.
● بيمار ب؛ بخش اول: خانم ۴۹ ساله اي با شروع سه هفته اي خشکي صبحگاهي، درد و تورم دو طرفه در مفاصل PIP، MCP، مچ و زانوها مراجعه کرده است. وي يائسه است و در تاريخچه قبلي وي فقط مصرف يک داروي استاتين براي LDL بالا و گاباپنتين براي خواب قابل ذکر است. وي احساس خستگي مي کند. شش ماه است از خانه بيرون نرفته، راحت گريه مي کند و در حال حاضر پس از ۵ ۳ هفته از شروع علايم، مراجعه کرده است.
در معاينه، تندرنس و التهاب دو طرفه بافت نرم مفاصل انگشتان به جز در DIP، تورم هر دو زانو (با افيوژن حجيم در سمت راست) به همراه کيست پوپليته آل سمت راست و محدوديت ۲۰ درجه در اکستانسيون کامل، تندرنس مفاصل MCP اول و دوم در پاي راست، محدوديت اکستانسيون کامل آرنج چپ، بدون ندول هاي زيرجلدي يا راش پوستي مشهود است. معاينه چشم ها و دستگاه قلبي تنفسي طبيعي است.
▪ سوال: تا رسيدن جواب آزمايش ها، به دليل نگراني بابت زانوي راست، آيا ضرورت دارد ۱۵ ميلي گرم پردنيزون هر روز صبح براي بيمار تجويز شود؟
نظر کارشناسي بيمار ب؛ بخش اول: تشخيص زودهنگام آرتريت روماتوييد (RA) در اين بيمار واضح است، اما صحيح نيست که تا زمان آماده شدن جواب آزمايش ها، براي بيمار پردنيزون ۱۵ ميلي گرم روزانه آغاز شود. شروع زودرس با دوز پايين گلوکوکورتيکوييد احتمالا بهبود علايم بيمار را به دنبال دارد، ولي به تعارض جدي تري منجر خواهد شد: پزشک اين دوز نسبتا پايين را «کم اهميت» مي پندارد و آن را «فراموش» مي کند، ولي بيمار ديگر قادر نيست آن را قطع کند. اگر اين دوز روزانه براي بيش از يک ماه ادامه پيدا کند، بيمار در معرض خطر بالاي پوکي استخوان ناشي از گلوکوکورتيکوييد قرار خواهد گرفت. هر چند مصرف خوراکي روزانه گلوکوکورتيکوييد براي اين بيمار صحيح نيست، ولي مي توان تا حد امکان مايع مفصلي را آسپيره کرد و ۴۰ ميلي گرم تريامسينولون يا معادل آن را تزريق نمود (دو برابر موثرتر از تزريق عضلاني است).
فرض کنيم تجويز گلوکوکورتيکوييد آغاز نشده است. نتايج آزمايش هاي مايع مفصلي عبارت است از ۲۳۰۰۰ عدد PMN در هر ميلي ليتر و کشت منفي. ساير آزمايش ها هم شامل موارد زير هستند: هموگلوبين g dl ۲ ۱۰، شمارش WBC برابر ۹۵۰۰ با سه درصد ائوزينوميل و ۸۰ درصد سلول PMN،
RF و آنتي بادي anti citrullinated مثبت. در حال حاضر، پنج هفته از علايم بيمار گذشته و او بدتر هم شده است.
● نظر کارشناسي بيمار ب؛ بخش دوم: تا زماني که برنامه مشخصي براي قطع نسبتا زودهنگام گلوکوکورتيکوييد وجود ندارد، نبايد تجويز آنها را آغاز کرد و در واقع، استفاده تجربي از گلوکوکورتيکوييدها در RA بايد محدود به يکي از اين سه موارد زير شود:
۱) تجويز يک دوز تکي بالا به صورت داخل عضلاني در حادترين مرحله از آغاز بيماري، پيش از تجويز هر درمان ديگر (براي بهبود علايم حاد)
۲) گلوکوکورتيکوييد داخل مفصلي به فواصل دو تا سه ماه (براي بهبود علايم مفصل دردناک و ملتهب)
۳) استفاده از گلوکوکورتيکوييد خوراکي در پروتکل هايي که در عرض يک ماه کم مي شود و به صفر مي رسد.

● مقدمه: التهاب در سه فاز تقسيم بندي ميشود: ۱) التهاب حاد ۲) پاسخ ايمني ۳) التهاب مزمن. التهاب حاد پاسخ اوليِه بدن در مقابل آسيب بافتي است.پاسخ ايمني ...

از خرد کردن يا جويدن قرص هاي روکش دار خودداري نمائيد . اگر قرص روکش دار ترک داشت مصرف نکنيد . داروهاي مايع را قبل از مصرف تکان دهيد زيرا بعضي از داروه ...

مقدمه قطره‌هاي چشمي مي‌توانند در درمان بيماريها يا رفع ناراحتيهاي چشمي بسيار مفيد باشند. اما مهم است که بياد داشته باشيد که تمامي داروها مي‌توانند عوا ...

دانلود نسخه PDF - کورتون