up
Search      menu
پزشکی و دامپزشکی :: مقاله پاميدرونات PDF
QR code - پاميدرونات

پاميدرونات

پاميدرونات، تير آخر در روماتولوژي

طي دهه اخير، همراه با رشد سريع انبوهي از درمان هاي بيولوژيک که لينک هاي پاتوژنيک گوناگوني را هدف مي گيرند، بيماران مبتلا به بيماري هاي روماتولوژيک التهابي در سراسر دنيا از درمان با داروهاي بيولوژيک سود برده اند، اما آن دسته از بيماران مبتلا به بيماري هاي روماتولوژيک که بر چسب غيرالتهابي و غيراتوايميون را حمل مي کنند، هنوز در انتظار پيشرفت و کشف مهمي هستند...
اين گروه از بيماران که درد و ناتواني شان کمتر از مبتلايان به آرتريت روماتوييد و آرتريت پسورياتيک نيست، هنوز در ميان داروهاي تعديل کننده بيماري انتخابي ندارند و ناگزير به استفاده هر روزه از انواعي از درمان هاي فارماکولوژيک و غيرفارماکولوژيک براي تسکين درد هستند، در حالي که تعداد قابل توجهي از اين بيماران با استفاده از استامينوفن، NSAIDs، مخدرها، مکمل هاي غذايي، درمان فيزيکي يا روش هاي ديگر به سطح قابل قبولي از تسکين درد دست پيدا مي کنند، اما بقيه آنها درد شديد مقاوم و گاهي مداوم دارند که به درمان هاي رايج پاسخ نمي دهد. به علاوه خيلي از بيماران براي استفاده طولاني مدت از NSAIDs يا مخدرها به خاطر عوارض جانبي آنها، محدويت دارند و مشکلات مالي نيز اجازه نمي دهند که از دوره هاي مکرر درمان هاي فيزيکي يا مکملي استفاده کنند.
سال ها است که پاميدرونات به همراه چند بي فسفونات ديگر در درمان درد استخواني ثانويه به درگيري بدخيمي يا متاستاتيک مورد استفاده قرار گرفته اند.
● مطالعات چه مي گويند؟
مرور مطالعات نشان مي دهند که درمان با پاميدرونات تأثير باليني کمي در Ankylosing spondylitis (AS) و Spondyloarthritis (SpA) دارد و آثار آن بسيار کمتر از آنتاگونيست هاي TNF ? است.
مرور مطالعات نشان دهنده اين است که پاميدرونات مي تواند يک درمان اميدوار کننده براي بيماران مبتلا به SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis syndrome) و مبتلايان به استئوميليت چند کانوني راجعه مزمن باشد که به درمان هاي استاندارد جواب نداده اند.
درمان داخل وريدي با پاميدرونات در دوزهاي ۳۰ تا ۶۰ ميلي گرم، در ايجاد تسکين درد در موارد Hypertrophic osteoarthropathy pachydermoperiostitis ناتوان کننده اوليه يا ثانويه (شامل پارانئوپلاستيک) بسيار موثر است. در تمام اين مطالعات موردي، اثر آنالژزيک پاميدرونات معمولا داراي شروع سريع (چند روز تا چند هفته) و پايدار بوده و تنها تعداد کمي از بيماران بيشتر از يک درمان نياز داشته اند. ناپديد شدن کامل درد استخوان، از سرگيري فعاليت هاي روزانه و بازگشت به کار تمام وقت در بيماران HOA درمان شده با پاميدرونات، بسيار قابل توجه است و لازم است از راه يک مطالعه کنترل شده مورد تأييد قرار گيرد.
▪ درد مکانيکي پشت: پاميدرونات مي تواند درمان موثري براي برخي از بيماران مبتلا به درد مکانيکي پشت حاد يا مزمن باشد که به درمان هاي ديگر مقاوم بوده اند، اما ميزان شواهد موجود براي نتيجه گيري کافي نيست.
▪ آرتروپاتي شارکوت: آرتروپاتي شارکوت حاد که به صورت قرمزي و تورم پا تظاهر مي کند و گاهي به دفورميتي هاي ناتوان کننده اي در بيماران ديابتيک منجر مي شود، اکثرا يک بيماري ارتوپديک در نظر گرفته مي شود. اگر اين بيماران به اشتباه مثلا نقرس يا نقرس کاذب تشخيص داده شوند، توسط روماتولوژيست ديده مي شوند. بنا بر مطالعات موردي گزارش شده، پاميدرونات در اين بيماران موثر بوده است.
تأثير پاميدرونات در اين بيماران مبتلا به ديستروفي سمپاتيک رفلکس متغير است، ولي به دليل کوچک بودن نمونه و محدوديت هاي ديگر در انتخاب بيماران نمي توان نتيجه قطعي از مطالعه انجام شده به دست آورد.
▪ استئوپوروز گذراي موضعي: در ۱۶ بيمار مبتلا به استئوپوروز گذراي موضعي هيپ با مدت متوسط ۸ هفته، تسکين درد قابل توجهي نشان داده شد و ۱۴ بيمار قادر به از سر گرفتن فعاليت هاي روزانه شدند. اسکن MRI پيگيري که ۳ ماه بعد از درمان براي مقايسه انجام شد، در تمام بيماران به حالت نرمال بازگشته بود.
● نتيجه گيري
اطلاعاتي که در اين مقاله مرور شدند، نشان مي دهند پاميدرونات مي تواند آثار سودمندي در خيلي از بيماري هاي روماتولوژيک داشته باشد. با اينکه داده ها براي توصيه کردن پاميدرونات به عنوان درمان رايج بيماري هاي ذکر شده ناکافي هستند، ما باور داريم در آن دسته از بيماراني که به درمان هاي رايج ديگر پاسخ نداده اند و کماکان از درد مقاوم رنج مي برند، مي توان پاميدرونات را توصيه نمود. به همين دليل، ما (نويسندگان) اخيرا سه بيمار مبتلا به هيپروستوز اسکلتي منتشر دردناک (براي اولين بار) را با شش نوبت انفوزيون ماهيانه ۶۰ ميلي گرمي پاميدرونات داخل وريدي مورد درمان قرار داديم و در تمام بيماران به تسکين قابل ملاحظه اي در درد دست پيدا کرديم.
مسأله مهم اين است که حداقل در برخي از بيماري هاي اشاره شده، پاميدرونات مي تواند آثاري مبني بر فعاليت «تعديل کننده بيماري» به همراه فروکش کردن علامتي و عملکردي طولاني مدت داشته باشد.
در اين راستا مي توان فرض کرد اثر بي فسفونات ها در مهار استئوکلاست ها مي تواند روند استئوپوروز موضعي گذرا را کوتاه کند و يا در آرتروپاتي شارکوت از تخريب استخواني جلوگيري نمايد. ليکن به نظر مي آيد مکانيسم هاي عمل پاميدرونات در بيماري هايي که صحبت شد، فراتر از تنها مهار استئوکلاستي باشد.
اول اينکه، پاميدرونات و همچنين ديگر بي فسفونات ها، مي توانند از راه تجمع در استخوان و تغيير ترکيب يوني لايه مايع اطراف کريستال هاي هيدروکسي آپاتيت به علت تغيير حاصل ضرب کلسيم فسفات، آثار مستقيمي بر بافت استخواني داشته باشند. تغيير حاصل در هوموستاز کلسيم به طور بالقوه مي تواند بر روندهاي موضعي اسيفيکاسيون شامل اسيفيکاسيون هتروتوپيک از يک طرف و تداخل با تنظيم حساسيت به درد اندوژن وابسته به کلسيم از طرف ديگر، تأثير بگذارد.
اثر آنتي نوسيسپتيو پاميدرونات که اعتقاد بر اين است که به علت تأثير آن بر انواعي از نوروترانسميترها است، در مدل هاي حيواني درد با منشأ غيراستخواني نشان داده شده است. اين مکانيسم پاميدرونات مي تواند مسوول تأثير آن در CRPS ۱ باشد.
براي اثر تعديل کننده ايمني پاميدرونات هنوز توضيح دقيقي صورت نگرفته است. مطالعات in vitro اثر سيتوتوکسيک بي فسفونات ها را روي رده فاگوسيتي تک هسته اي مغز استخوان جوندگان و همچنين مهار آزادسازي سيتوکين هاي پيش التهابي از ماکروفاژهاي فعال شده نشان مي دهند.
پاميدرونات داراي يک پروفايل ايمني قابل قبول است که استفاده مکرر از آن را براي اکثر بيماران در دوره هاي کوتاه ممکن مي سازد. پالس هاي ۶۰ ميلي گرمي يا کمتر پاميدرونات به علت کمتر نشدن اثر بخشي و همچنين ايمني بهتر ترجيح داده مي شوند.
● عوارض جانبي
واکنش تبدار خود محدودي به همراه علايم شبه آنفلوآنزا ممکن است پيش آيد که در صورت نياز با استامينوفن قابل درمان است. تک دوز ۲۰ ميلي گرمي پردنيزولون مي تواند به طور موثري از اين واکنش آنفلوآنزا مانند جلوگيري کند. IFN ? رها شده از T لنفوسيت هاي ? ? تحريک شده توسط پاميدرونات مي تواند مسوول تب کوتاه مدت و خود محدود آرترالژي ها و يا ميالژي ها باشد.
ديگر عوارض جانبي نادر گزارش شده پاميدرونات در بيماران روماتولوژيک، شامل هيپوکلسمي و لوکوپني گذرا، ناراحتي شکمي و ناراحتي موضعي در محل تزريق هستند. دوز پاميدرونات بايد طبق عملکرد کليوي بيمار تنظيم شود.
پتانسيل تراتوژنيک پاميدرونات و ديگر بي فسفونات ها در انسان شناخته شده نيست، ليکن ۱۱ مورد درمان با پاميدرونات در بارداري اخيرا مرور شدند و آثار تراتوژنيک گزارش نشدند.

دانلود نسخه PDF - پاميدرونات