نارسايي قلبي
ياور قلب هاي خسته
نارسايي قلبي عارضه اي است که ساليانه تنها در کشور آمريکا ۷ ۶ ميليون نفر را مبتلا مي کند. بر اساس تعاريف کالج کارديولوژي آمريکا (ACC) و انجمن قلب آمريکا (AHA)، نارسايي مزمن قلبي يک نشانگان باليني است که نتيجه اختلال عملکرد قلبي و ناتواني بطن ها در پر شدن از خون و تخليه مطلوب خون است...
نارسايي حاد قلب به شروع سريع علايم و نشانگاني گفته مي شود که حاصل عملکرد غيرطبيعي قلبي هستند. چگونگي درمان نارسايي حاد قلبي به دليل در دست نداشتن مطالعات باليني کافي و نبودن دستورالعمل هاي قابل قبول در مقايسه با آنچه براي انفارکت حاد ميوکارد و نارسايي مزمن قلبي موجود است، جاي بحث دارد. در اين مقاله، دستورالعمل هاي مختلف موجود براي درمان نارسايي حاد قلبي مطرح مي شوند.
● درمان نارسايي حاد قلب
هدف از درمان نارسايي حاد قلبي، بهبود علايم و تثبيت وضعيت هموديناميک بيمار است. بايد به منظور جلوگيري از آسيب دراز مدت قلبي، درمان در سريع ترين زمان ممکن صورت گيرد. درمان نارسايي حاد قلبي بر اساس وجود داشتن يا وجود نداشتن احتقان ريوي (اضافه حجم مايع) و برون ده قلبي بيمار (سرد و مرطوب در برابر گرم و خشک) تعيين مي شود. درمان هاي انتخابي شامل ديورتيک ها، وازوديلاتورها، داروهاي اينوتروپيک، پپتيدهاي ناتريورتيک و حساسگرهاي کلسيم است.
▪ ديورتيک ها: تزريق وريدي ديورتيک هاي لوپ، انتخاب دارويي اول در مديريت نارسايي حاد قلبي است، زيرا اين گروه داروها شروع اثر سريعي دارند و اثر آنها به سرعت بروز مي کند. ديورتيک ها در بيماران با علايم و نشانه هاي اضافه حجم مايع (مرطوب) تجويز مي شوند.
۸۸ درصد از بيماران اين گروه در طي بستري شان در بيمارستان با ديورتيک هاي وريدي مورد درمان قرار مي گيرند. مطالعات باليني براي ارزيابي اهميت ديورتيک ها در درمان نارسايي حاد قلبي ناکافي هستند، بنابراين اين داروها تنها به طور اوليه براي بهبود علايم مصرف مي شوند. يک مطالعه جديد، نتايج منفي حاصل از درمان با ديورتيک هاي وريدي را گزارش کرده است. طولاني تر شدن مدت بستري بيمارستاني و نيز مدت نياز به بخش مراقبت هاي ويژه قلبي در بيماراني که تحت درمان با ديورتيک هاي وريدي بودند، در مقايسه با بيماراني که اين دارو برايشان تجويز نشده بود، از جمله يافته هاي اين مطالعه است. خطرات تجويز اين گروه دارويي عبارت اند از برهم خوردن الکتروليت ها (هيپوکالمي و هيپومنيزيمي)، فعال سازي چرخه رنين آنژيوتانسين آلدوسترون و سميت کليوي.
مقاومت نسبت به ديورتيک ها عارضه اي است که به دلايل مختلفي بروز مي کند. از جمله اين دلايل مي توان به تداخلات دارويي (تداخل با داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي)، کاهش بازجذب، فعال سازي نوروني هورموني، افزايش دريافت سديم، تحريک بازجذب سديم (افزايش بازجذب در توبول ديستال) اشاره کرد. بيماراني که احتمال بروز مقاومت نسبت به ديورتيک ها در آنها بيشتر است، عبارت اند از مبتلايان به نارسايي مزمن قلبي شديد و نيز آن دسته از بيماران که براي مدت طولاني ديورتيک ها را دريافت کرده اند.
▪ داروهاي وازوديلاتور: گشادکننده هاي عروقي، مانند نيتروگليسيرين يا نيتروپروسايد، بايد در خط اول درمان بيماران با فشارخون مناسب (فشارخون سيستولي بيشتر از ۹۰ ميلي متر جيوه) قرار گيرند. هر دوي اين داروها با افزايش سطح نيتريک اکسايد و شل کردن عضلات صاف باعث گشادي عروق مي شوند. در نتيجه اين وضعيت، ميزان پره لود (مقدار خوني که وارد قلب مي شود) و نيز تا حدودي فشارخون سيستميک کاهش مي يابد. حاصل چنين وضعيتي، بهبود تنگي نفس است. وازوديلاتورها وضعيت هموديناميک را بهبود مي بخشند، اما ممکن است موجب افت فشارخون شوند، بنابراين بهترين انتخاب براي بيماراني محسوب مي شوند که نارسايي آنها از نوع مرطوب و گرم است. ساير عوارض درمان با وازوديلاتورها عبارت اند از سردرد، مسموميت با سيانيد و بي اثر شدن دوز ثابت دارو. نيتروپروسايدها بايد در بيماران با نارسايي کليوي با احتياط تجويز شوند.
▪ داروهاي اينوتروپيک: دوبوتامين و ميلرينون، داروهاي اينوتروپيکي هستند که در درمان کوتاه مدت نارسايي حاد قلبي براي بهبود علايم هموديناميک کاهش برون ده قلبي تجويز مي شوند. اين گروه داروها با افزايش سطح درون سلولي cAMP و يا کلسيم اثر مي کنند، بنابراين باعث افزايش قدرت انقباضي قلب مي شوند. اعتقاد بر اين است که افزايش قدرت انقباضي قلب باعث افزايش نياز به اکسيژن و مصرف انرژي و در نتيجه مرگ سلول قلبي مي شود. توصيه بر اين است که اين داروها با احتياط تجويز شوند و فقط در بيماراني که داراي علايم پرفيوژن ناکافي با وجود دريافت ميزان لازم از ديورتيک و وازوديلاتورها هستند، نسخه شوند.
انتخاب داروي اينوتروپيک بر اساس وضعيت منحصر به فرد هر بيمار است. دوبوتامين اثر اينوتروپيک خود را با تحريک گيرنده بتا يک آدرنرژيک اعمال مي کند، بنابراين بيماري که يک داروي بتا بلاکر مصرف مي کند (بيسوپرولول، کاروديلول، متوپرولول) اثرپذيري کمتري خواهد داشت و به دوز بالاتر دارو نياز دارد. خطرات اصلي درمان با دوبوتامين عبارت اند از تاکي کاردي و آريتمي قلبي. ميلرينون اثر اينوتروپيک خود را با مهار آنزيم فسفودي استراز سه و افزايش ميزان cAMP اعمال مي کند. ميلرينون وابسته به گيرنده بتا يک آدرنرژيک نيست و تحت تاثير داروهاي بتابلاکر قرار نمي گيرد. اصلي ترين خطر مصرف اين گروه داروها عبارت اند از افت فشار خون(اين عارضه در شروع درمان شايع تر است) و نيز آريتمي قلبي.
▪ پپتيدهاي ناتريورتيک: نزيريتيد، تنها پپتيد ناتريورتيک موجود در بازار است. اين دارو شکل نوترکيب BNP انساني است. نزيريتيد باعث گشاد شدن عروق و ديورز مي شود، بنابراين برون ده قلبي را افزايش داده و تنگي نفس را بهبود مي بخشد. شايع ترين عارضه اين دارو، حتي در بيماراني که دوز مناسب دارو را مصرف مي کنند، افت فشارخون است. حساسگرهاي کلسيم: لووزيمندان داروي ارزشمندي است که اخيرا براي درمان نارسايي قلبي حاد در بازار اروپا عرضه شده است. اين دارو مکانيسم عمل دوگانه اي دارد. از يک سو باعث افزايش فعاليت کلسيم درون سلول هاي قلبي و در نتيجه افزايش قدرت انقباض قلبي مي شود و از سوي ديگر، به عنوان يک شل کننده عضله صاف عمل کرده و عروق را گشاد مي کند. هيچ کدام از اين مکانيسم اثر ها باعث افزايش نياز قلب به اکسيژن و در نتيجه مواجهه قلب با خطر مرگ سلولي نمي شوند.
https://paperpdf.ir/10005295
