up
Search      menu
پزشکی و دامپزشکی :: مقاله لارنگوسکوپي PDF
QR code - لارنگوسکوپي

لارنگوسکوپي

معاينه حنجره و حلق

مشاهده حنجره و حلق بخش مهمي از يک معاينه کامل سر و گردن است. اگر چه موقعيت اين ساختمان ها اغلب مانع از مشاهده مستقيم آنها مي شود، اما در شرايط باليني از تکنيک هاي ساده اي مي توان به منظور ارزيابي آنها استفاده کرد...
لارنگوسکوپي غيرمستقيم را مي توان با يک آينه دندانپزشکي ساده يا يک اندوسکوپ فيبراپتيک قابل انعطاف انجام داد. اين کار را مي توان هنگامي که بيماران بيدار هستند انجام داد و اين عمل به طور معمول به خوبي تحمل مي شود. لارنگوسکوپي قادر است اختلالات بسيار متنوعي را اعم از حاد يا مزمن و خوش خيم يا بدخيم شناسايي نمايد.
● انديکاسيون ها
انديکاسيون هاي شايع براي لارنگوسکوپي شامل سرفه مزمن، تنگي نفس لارنگوتراکئال، ديسفوني، تغييرات صدا، گلودرد مزمن، گوش درد پايدار، مشکلات بلع، ديسفاژي و علايم آسپيراسيون هستند. لارنگوسکوپي را مي توان براي آشکار ساختن موقعيت تشريحي اختلال مورد نظر و در برخي موارد علت آن به کار برد.
بيماراني که در معرض خطر بالاي سرطان هاي سر و گردن هستند از معاينات غربالگري به وسيله لارنگوسکوپي غيرمستقيم با آينه يا لارنگوسکوپي با استفاده از اندوسکوپ قابل انعطاف سود مي برند. هر بيمار بزرگسال با گوش درد، خشونت صدا يا گلودردي که بيش از دو هفته طول کشيده باشد، به واسطه احتمال وجود سرطان، بايد تحت يک معاينه کامل لارنگوفارنژيال قرار گيرد. بيماران داراي سابقه مصرف درازمدت دخانيات و الکل، شايسته توجه ويژه و نيازمند معاينه دقيق هستند.
لارنگوسکوپي همچنين براي ارزيابي بيماران دچار مشکلات راه هوايي حايز اهميت است. اين معاينه را مي توان در بخش هاي اورژانس هنگامي که کنترل به موقع راه هوايي اجباري است انجام داد. بيماراني که با آنژيوادم، اپيستاکسي غيرقابل کنترل، تروماي گردن و صورت، استريدور يا شک به بلع يک جسم خارجي مراجعه مي کنند بايد به منظور ارزيابي مشکل فعلي و رد کردن نارسايي راه تنفسي به وسيله لارنگوسکوپي معاينه شوند.
درنهايت، لارنگوسکوپي ممکن است در تشخيص بيماري هاي گوناگون نظير ريفلاکس معده به مري، سل، سارکوييدوز، آلرژي يا بيماري هاي نورولوژيک نيز سودمند باشد.
● کنترانديکاسيون ها
کنترانديکاسيون هاي معدودي براي انجام لارنگوسکوپي به وسيله لارنگوسکوپ بيني فيبراپتيک وجود دارد. با اين حال، شما بايد در هنگام انجام لارنگوسکوپي در يک بيمار دچار نارسايي قريب الوقوع راه هوايي (براي مثال اپيگلوتيت) مراقبت ويژه اي مبذول داريد. تنها فردي ماهر بايد معاينه با لارنگوسکوپ را در اين گونه شرايط باليني انجام دهد. تروماي غيرعمدي به حنجره و حلق ممکن است تورم ناحيه را تشديد کند و ايست تنفسي را تسريع نمايد.
لارنگوسکوپي را به طور معمول مي توان در کودکان کم سال انجام داد، اگر چه تحمل و پذيرش بيمار ممکن است دامنه معاينه را محدود سازد.
● تجهيزات
براي لارنگوسکوپي با آينه، يک آينه منحني دندانپزشکي، يک منبع نور خارجي، يک گاز چهارلا و يک محلول ضدبخار گرفتگي مورد نياز است.
براي معاينه با لارنگوسکوپ قابل انعطاف شما نيازمند يک نازولارنگوسکوپ قابل انعطاف استاندارد، دستکش، يک اسپکولوم بيني، ماده لغزان ساز جراحي، محلول ضد بخار گرفتگي، اسپري ضد احتقان، اسپري بي حس کننده و يک دستگاه ساکشن ديواري با يک کاتتر ساکشن داراي نوک از نوع فريزير (Frazier) خواهيد بود. همچنين در دسترس بودن پارچه و گاز نيز مفيد است. ضد احتقان ها نظير اکسي متازولين ۰۵ ۰ يا فنيل افرين ۰ ۱ ۱ ۰ براي ايجاد انقباض عروقي مخاطي مسيرهاي بيني به کار مي روند؛ بنابراين، اندوسکوپ را مي توان راحت تر عبور داد. از ليدوکايين (۰ ۴) به منظور بي حس کردن حلق و حنجره استفاده مي شود. اندوسکوپ منعطف يک قسمت کنترل کننده شستي دارد که به معاينه کننده اين امکان را مي دهد که نوک اندوسکوپ را به سمت بالا يا پايين منحرف کند. هنگامي که اين بخش کنترل کننده ?۹۰ بچرخد، به معاينه کننده اجازه مي دهد تا به گوشه ها دسترسي پيدا کند و علاوه بر بالا و پايين از سمتي به سمت ديگر حرکت کند.
لارنگوسکوپي با آينه
در حين لارنگوسکوپي با آينه، بيمار بايد در مقابل و مختصرا بالاتر نسبت به فرد معاينه کننده بنشيند. پاهاي بيمار نبايد روي هم قرار گيرند و بيمار بايد در حالي که دهان را کاملا باز کرده و زبان را بيرون آورده، اندکي به جلو خم شود. براي پيشگيري از بخارگرفتگي آينه، آن را تا اندکي بالاتر از دماي بدن گرم کنيد يا اينکه با يک محلول ضد بخار گرفتگي آغشته نماييد.
به آرامي قسمت قدامي زبان بيمار را با استفاده از يک گاز نخي چهارلا بگيريد و آن را خارج از دهان بيمار نگه داريد. از بيمار بخواهيد که از طريق دهان نفس هاي آهسته و عميق بکشد. در هنگام معاينه منبع نور را روي اروفارنکس بيمار متمرکز نگه داريد. به منظور جلوگيري از رفلکس عق زدن (gag) آينه را طوري تا اروفارنکس بيمار عبور دهيد که با مخاط حفره دهان، کام نرم يا ديواره خلفي اروفارنکس تماس پيدا نکند. به آرامي آينه را به سمت پايين زاويه دهيد تا بتوانيد سطوح مخاطي حنجره و هيپوفارنکس را مشاهده کنيد. توجه کنيد که در لارنگوسکوپي با آينه تصاوير معکوس هستند: تصوير طناب صوتي راست در سمت چپ آينه و تصوير طناب چپ در سمت راست آينه قرار مي گيرد.
از بيمار بخواهيد که «يي» را به صورت کشيده ادا کند و در اين حالت حرکت ديناميک طناب هاي صوتي حقيقي و غضروف هاي آريتنوييد را مشاهده نماييد. طناب هاي صوتي، کشيده شده و به سمت خط مياني حرکت مي کنند. نماي قدامي حنجره را مي توان با درخواست از بيمار براي گفتن «يي» با قدرت بيشتر مشاهده کرد. اين مانور، کميسور قدامي را به طور کامل در معرض ديد قرار مي دهد و مشاهده کامل آن را امکان پذير مي سازد (شکل۱). به منظور بهبود مشاهده از بيمار بخواهيد که در زمان معاينه در حالي که شما نشسته ايد بلند شود و برعکس. والکول اروفارنکس و قاعده زبان، همچنين هيپوفارنکس (سينوس هاي پيريفرم و ديواره خلفي حلق) را نيز مي توان با استفاده از آينه مشاهده کرد. اين ساختمان ها را از نظر قرينگي و هر گونه ناهنجاري بالقوه مخاطي مورد بررسي قرار دهيد.
لارنگوسکوپي قابل انعطاف آماده سازي و موقعيت دهي
آمادگي براي اين معاينه سريع و راحت است. پيش از آغاز کار، نحوه عمل را براي بيمار شرح دهيد و از وي رضايت بگيريد. حداقل بيمار بايد رضايت شفاهي خود را از انجام معاينه اعلام دارد ولي قويا استفاده از يک رضايت نامه آگاهانه مکتوب توصيه مي شود. پيش از انجام معاينه، وجود هر گونه آلرژي به دارو يا کنترانديکاسيون را معلوم نماييد. بيني بيمار را با استفاده از يک ماده ضد احتقان و تجويز يک داروي بي حس کننده در مخاط بيني آماده کنيد. هر روشي براي رساندن دارو به مخاط اعم از استفاده از اسپري اتمايزر (atomizer) يا يک سرنگ ساده قابل قبول است.
دارو را با باز کردن بيني بيمار به وسيله يک اسپکولوم بيني تجويز نماييد. از بيمار بخواهيد که براي اجتناب از استنشاق داروها در هنگام اسپري کردن نفس خود را نگه دارد. هنگامي که بيني به ميزان کافي آماده شد، صندلي را طوري قرار دهيد که صورت بيمار هم سطح چشمان شما باشد. سپس بيمار را در حالي که دست هايش روي زانوها قرار دارد، کمي به جلو خم کنيد.
● نحوه عمل
نوک لارنگوسکوپ را در منفذ بيني قرار دهيد و به آهستگي آن را به سمت لترال سپتوم و مديال شاخک (turbinate) تحتاني به پيش برانيد. مئاتوس تحتاني را مشاهده کنيد و همچنان در امتداد شاخک تحتاني حرکت نماييد. اسکوپ را در امتداد کف بيني به سمت خلف بيني فراتر از شاخک مياني به جلو حرکت دهيد. منفذ لوله استاش (توروس توباريوس [torus tubarius]) را در سمت لترال ورودي نازوفارنکس مشاهده نماييد. آدنوييد يا بافت مرکزي لنفوييدي حلقه والداير (Waldeyer’s ring) را مشاهده کنيد. بلافاصله در خلف منفذ لوله استاش يک فرورفتگي کم عمق وجود دارد که حفره روزن مولر (Rosenmuller’s Fossa) ناميده مي شود. از آنجا که کارسينوم ناروفارنکس ممکن است از اين ريسس ها (recesses) منشأ بگيرد، اين بخش از معاينه نيازمند ارزيابي و توجه ويژه و دقيقي است. وقوع هر گونه خونريزي در هنگام تماس نوک لارنگوسکوپ با مخاط بايد شما را نسبت به احتمال وجود کارسينوم نازوفارنکس هوشيار سازد.
سپتوم بيني خلفي و رويه نازوفارنژيال کام نرم را معاينه کنيد. از بيمار بخواهيد که از طريق بيني نفس بکشد؛ اين کار کام را از ديواره خلفي بيني جدا خواهد کرد و اجازه مي دهد که اسکوپ به داخل اروفارنکس عبور کند. از اين موقعيت، اسکوپ يک نماي وسيع (panoramic) از اروفارنکس زير خود را نشان مي دهد. حرکت اسکوپ به سمت پايين را تا زماني که بتوانيد حنجره را به راحتي مشاهده کنيد ادامه دهيد. طناب هاي صوتي حقيقي بايد تميز، سفيد و سخت به نظر برسند. هر گونه تغييري را در رنگ مخاط يا هرگونه نامنظمي سطحي را مورد توجه قرار دهيد.
هنگامي که بيمار نفس هاي عميق مي کشد، گلوت به صورت کاملا باز باقي مي ماند و طناب هاي صوتي از هم دور هستند. به طور معمول مي توان برخي از قسمت هاي حنجره زير گلوت را مشاهده کرد. حلقه قدامي غضروف کريکوييد اغلب درست در زير طناب هاي صوتي حقيقي قابل مشاهده است. با اين حال، لارنگوسکوپ را نبايد از ميان طناب هاي صوتي حقيقي عبور داد، چرا که تماس مي تواند سبب بروز اسپاسم حنجره شود. از بيمار بخواهيد که به صورت عميق از طريق بيني استشمام کند يا هوا را به داخل بکشد. اين کار سبب دور شدن طناب هاي صوتي به ميزان حداکثر شده، امکان ارزيابي بهينه حنجره را فراهم مي سازد. سپس، به منظور ارزيابي کارکرد و حرکت طناب هاي صوتي و غضروف هاي آريتنوييد از بيمار بخواهيد که «يي» يا «اَ» بگويد. اپيگلوت، آريتنوييدها، چين هاي آري اپيگلوتيک، چين هاي صوتي کاذب، طناب هاي صوتي حقيقي و ناحيه ساب اپيگلوتيک يا لبه (shelf) کريکوييد را معاينه کنيد.
ويديواستروبوسکوپي را مي توان به منظور ارزيابي تکلم انجام داد. در حين تکلم انسان و در هنگام ايجاد صدا به وسيله طناب هاي صوتي يک موج لرزاننده ايجاد مي شود. ايلوميناسيون استروبوسکوپي حنجره قادر است تغييرات خفيف در لرزش چين صوتي را که با لارنگوسکوپي استاندارد قابل ديدن نيست، آشکار سازد.
آناتومي هيپوفارنکس را بايد با استفاده از لبه هاي محدودکننده چين هاي آري اپيگلوتيک و فارنگواپيگلوتيک به ترتيب از حنجره و اروفارنکس افتراق داد (شکل۲). براي تمامي بخش هاي اين معاينه، اندوسکوپ را تا حد امکان به بافت در حال معاينه نزديک کنيد بدون آنکه با آن تماس يابد. تماس با مخاط ممکن است سبب ايجاد رفلکس عق زدن شود.
سينوس هاي پيريفرم جفتي در هر طرف حنجره قابل مشاهده هستند. از بيمار بخواهيد که لپ هاي خود را از هوا پر کند و نگه دارد؛ اين کار ديواره هاي هيپوفارنکس را به کنار رانده، امکان مشاهده آسان تر و کامل تر را فراهم مي سازد. به منظور مشاهده حداکثر ساختمان هاي جانبي، سر اسکوپ را از سمتي به سمت ديگر بچرخانيد.
● نکات مهم و رفع مشکل
گاهي بيماران ممکن است معاينه لارنگوسکوپي با آينه را به علت رفلکس عق زدن شديد، ترس يا ناراحتي تحمل نکنند. در اين شرايط، از يک ماده بي حس کننده موضعي ملايم براي گلو استفاده کنيد و پيش از شروع دوباره معاينه، زمان کافي براي اثر کردن دارو در نظر بگيريد. گاهي اوقات نمي توان اين معاينه را به سادگي انجام داد؛ در اين مورد بايد از لارنگوسکوپي قابل انعطاف بهره برد.
● مراقبت پس از معاينه و عوارض
از آنجا که لارنگوسکوپي عموما بدون درد است، هيچ گونه بي دردي پس از عمل لازم نيست. بايد به بيماران توصيه کرد که به مدت يک ساعت پس از به کار بردن ليدوکايين از خوردن و آشاميدن اجتناب کنند. تا زماني که بي حسي مخاطي برطرف شود، کاهش حس لارنگوفارنژيال ممکن است بيمار را مستعد آسپيراسيون کند. به جز اين موارد، عوارض معدودي همراه با لارنگوسکوپي وجود دارد. اپيستاکسي و هموپتيزي ناشايع هستند.
● نتيجه گيري
ارزيابي حنجره و حلق بخش مهمي از يک معاينه فيزيکي کامل است. لارنگوسکوپي به وسيله آينه يا معاينه با فيبراپتيک قابل انعطاف را مي توان به صورت بي خطر در بزرگسالان و کودکان براي وضعيت هاي خوش خيم يا بدخيم انجام داد. با ابداع مراقبت چندتخصصي براي سرطان هاي سر و گردن، آشنايي با لارنگوسکوپي و آناتومي لارنگوفارنکس در تعداد فزاينده اي از تخصص هاي پزشکي حايز اهميت شده است.

سرطان حنجره نوعي بيماري است که حاصل رشد خارج از کنترل و نامنظم ياخته هاي بدخيم در حنجره و بافت هاي اطراف اين عضو است. اين بيماري اغلب در افراد بالاي ۴ ...

دانلود نسخه PDF - لارنگوسکوپي