up
Search      menu
پزشکی و دامپزشکی :: مقاله عمل جراحي پس شريان كرونري PDF
QR code - عمل جراحي پس شريان كرونري

عمل جراحي پس شريان كرونري

عمل جراحي پس شريان كرونري بيماري شريان‌هاي كرونري چگونه انجام ميشود ?

عمل جراي پس شريان كرونري بيماري شريان‌هاي كرونري چگونه انجام ميشود ?
به شريانهايي كه خون و اكسيژن را به عضلات قلب مي‌رسانند اصطلاحاً شريان كرونري گفته مي‌شود. بيماري شريان كرونري كه در زبان انگليسي به آنها (CAD) گفته مي‌‌شود، زماني رخ مي‌دهد كه پلاكهاي از جنس كلسترول (چربي بَد) در درون اين شريانها ايجاد شوند. پلاكها موادي سفت و خشن هستند كه از مقادير مختلف كلسترول، كلسيم، سلولهاي عضلاني، بافتهاي نگهدارنده تشكيل شده و در شريانهايکرونري و ساير شريانهاي بدن تجمع حاصل مي‌كنند. اين اتفاقات به نام اسكلروز شريان‌ها (تصلب شريان) معروفند.
تصلب شريان‌‌هاي کرونري پس از مدت زماني سبب تنگي يك پارچه شريان كرونري مي‌‌‌شود. زماني كه شريان كرونري به ميزان 50% تا 70% تنگ مي‌شود. ميزان خون رساني به عضلات در زمان فعاليتهاي ورزشي به اندازه كافي نخواهد بود.
بنابراين در مواقع فعاليت بدني در افرادي كه داراي 50% تا 70% تنگي شريان كرونري قلب هستند خون و اكسيژن كافي به قلب در حال فعاليت نمي‌رسد. در اين حالت نياز قلب به اكسيژن وخون بالا مي‌رودو نرسيدن اكسيژن كافي به عضلات قلب سبب درد قلبي مي‌‌شود كه اصطلاحاًبه نام دردآنژيني معروف است. نكته جالب اينكه در حدود 35% از بيماران (خصوصا بيماران ديابتي)علي‌رغم كمبود اكسيژن براي عضلات قلبي اين درد را ندارندولي به جاي درد دچار تنگي نفس ناگهاني مي‌‌شوند.
اين افراد از لحاظ طبي داراي آنژين بي‌ سر و صدا (ساكت) هستند و خطر بروز سكته قلبي در آنها مشابه با ديگران است. زماني كه تنگي شريانهاي كرونري به 90 تا 95 درصد مي‌رسد، افراد در هنگام استراحت نيز به درد قلبي دچار مي‌شوند يعني در مواقع استراحت هم خون و اكسيژن كافي به عضله قلب‌شان نمي‌رسد.
حال زماني كه يك لخته خون (ترومبوز) به روي پلاك تشكيل مي‌‌شود، ممكن است شريان كرونري به طور كامل بسته شود كه با ايجاد سکته قلبي و يا انفاركتوس سبب مرگ عضلات قلب در ناحيه مورد نظر خواهد شد. اگر عضلات زيادي از بين رفته باشند نارسايي قلب و مرگ رخ خواهد داد.
كشيدن سيگار، فشارخون بالا، كلسترول بالا و بيماري ديابت سبب افزايش خطر تصلب شريان خون است.
برخي از اين وسايل از انرژي ليزر استفاده نموده و با امواج نوري ليزر اين كار را انجام مي‌دهند و برخي ديگر به صورت چرخشي و مانند يك مته عمل نموده و پلاكهاي درون رگها را بريده و از جا در مي‌آورند.
ساختمان شريانهاي قلب:
درجدار قلب انسان شريانهاي ريزي وجود دارند كه خون داراي اكسيژن و مواد غذايي را به عضلات قلب مي‌رسانند. اين شريانها به نام شريانهاي كرونر» معروفند .
اين شريانها با آنكه قطر زيادي ندارند ولي به اندازه كافي خون و مواد غذايي را به عضلات قلب منتقل مي‌نمايند.
عمل جراحي باي‌پس چيست؟
لغت باي پس by passدر انگليسي، به معني راه فرعي و ميانبر است زماني كه شريانهاي كرونري قلب تا حد زيادي تنگ مي‌شوند، زماني كه شريانهاي كرونري قلب تا حد زيادي تنگ مي‌شوند، ديگر نمي‌توانند خون كافي را به مناطق تحت پوشش در جدار قلب برسانند. در اين مواقع فرد در ناحيه قفسه سينه خود احساس درد مي‌ كند. اين درد در مراحل اوليه، در زمان قعاليت بدني فرد (بالا رفتن از پله‌ها، راه رفتن در سر بالايي، هنگام ورزش و ...) ايجاد مي‌شود و با استراحت فرد فروكش مي‌كند.
درد فوق در برخي موارد به دست چپ نيز سرايت مي‌كند. اين امر نشانه آن است كه در هنگام فعاليت بدني چون قلب به خون بيشتري نياز دارد، شريان‌هاي كرونري مي‌توانند اين مقدار خون را به جدار قلب برسانند و لي در زمان استراحت چون نياز عضله قلب به خون داراي اكسيژن و مواد غذايي كمتر ميشود، شريانهاي نيمه مسدود كرونري اين مقدار لازم را تأمين مي‌كنند و درنتيجه بيمار در زمان استراحت احساس درد نخواهد كرد. البته تشخيص درد قلبي به عهده پزشك است و نبا يد هر دردي در قفسه سينه را به عنوان درد قلبي تلقي نمايند. اختلالات ديگري مثل ناراحتي معده و غيره نيز دردهاي مشابه‌اي را در ناحيه قفسه سينه ايجاد مي‌كنند. بنابراين براي تشخيص قطعي تنگي شريان كرونري از روش‌هاي تخصصي مثل نوار قلب، آنژيوگرافي و غيره استفاده مي‌كنند.
در جراحي باي‌پس چه كار مي‌كنند؟
در جراحي باي‌پس يك شريان مناسب را از جاي ديگري در بدن برداشته و يك سر آن را به صورت ميانبر به منطق پس ازناحيه گرفتگي شريان كرونر و سر ديگر آن را به شريان بزرگ آئورت پيوند مي‌زنند.
با اين كار خون از راه فرعي به ناحيه مورد نظر در جدار قلب مي‌رسد و مشكل بيمار مرتفع مي‌شود و ديگر دردي را در هنگام فعاليت احساس نخواهد كرد.
عمل جراحي باي‌پس براي بيماراني در نظر گرفته مي‌‌شود كه تنگي شريان كرونري ممكن است سبب قطع كامل جريان خون به جدار قلب شده و سبب مرگ سلولهاي عضله قلب (سكته قلبي -انفاركتوس عضله قلبي) شود. اين حالت در اصطلاح عاميانه به نام سكته قلبي خوانده مي‌‌شود. بنابراين قبل از آنکه سكته قلبي رخ دهد بايد با ايجاد يك راه فرعي از اين اتفاق جلوگيري نماييم. چون اگر سكته قلبي رخ دهد و سلولهاي عضله قلب در منطقه گرفتگي بميرند، ديگر نمي‌توان اين سلولها را به زندگي برگرداند و فرد دچار نارسايي قلبي خواهد شد و تا پايان عمر اين مشكل براي او وجود نخواهد داشت.
بيماري تنگي شريان كرونري چگونه ايجاد مي‌شود؟
افرادي كه داراي مقادير بالاي چربي مضرخون (LDL) مي‌باشند، افرادي كه سيگار ميكشند، آنهايي كه به بيماري مرض قند دچار هستند و يا آنهايي كه فشارخون بالايي دارند، احتمال تنگي شريان كرونري در آنها افزايش مي‌يابد.
در درون ديواره شريان كرونري موادي به نام پلاك كه اساساً از كلسترول ساخته مي‌‌شوند رسوب مي‌كنند. رسوب پلاكها در افراد ديابتي، داراي فشار خون بالا، سيگاري‌ها، مردان بالاي 45 سال و زنان بالاي 55 سال و در افرادي كه خانواده‌شان سابقه مثبت تنگي شريان كرونري وجود داشته است سريع‌تر رخ مي‌دهد.
اين اختلال سبب تنگي شديد يك يا تمام شريانهاي كرونري خواهد شد. زماني كه شريان كرونري به ميزان 50% تا 70% تنگ شود عبور خون از ميان اين مناطق ناكافي خواهد شد. نكتة‌ جالب اين است كه در 25% بيماران مبتلا به تنگي شريان كرونري ممكن است اصلاً‌درد قلبي مشاهده نشود.
زمان كه لخته‌هاي خون (ترمبوز) در نوك اين پلاكها مستقر مي‌‌شوند شريان كاملاً مسدود شده و حمله قلبي ايجاد مي‌شود.
زماني كه شريانهاي كرونري تا بيش از 90 تا 95 درصد تنگ مي‌شوند بيمار در زمان استراحت نيز احساس درد قلبي مي‌كند. اين حالت در اصطلاح پزشكي به نام (آنژين ناپايدار) معروف است.
چگونه تنگي شريان‌هاي كرونري را تشخيص مي‌دهند؟
با گرفتن نوار قلب (الكتروكارديوگرام) در هنگام استراحت مي‌توان علايم كمبود اكسيژن لازم براي عضله قلب بيمار را مشاهده نمود.
ولي بايد بدانيم كه در اغلب موارد تنگي شريان كرونري، هيچ علامتي در نوار قلب ديده نمي‌شود.
به همين علت پزشكان، سعي مي‌كنند درحالت فعاليت بدني نوار قلب بيمار را تهيه نمايند. در اين موارد بيمار بر روي يك نوار نقاله به صورت قدم زدن سريع به فعاليت مي‌پردازد. به اين روش، روش استرس تست مي‌گويند. در اين روش، پزشك متخصص قلب در كنار بيمار است و سيم‌هاي دستگاه نوار قلب به قسمت‌هاي مختلف قفسه سينه‌ها متصل هستند و همزمان با آن فشارخون بيمار نيز اندازه‌گيري مي‌شود.
زماني كه بيمار مدتي به فعاليت(با راه رفتن روي نوارنقاله) مي‌پردازد، نياز قلب به خون بيشتر شد ه و اگر شريان تنگ شده كرونري نتواند اين مقدار خون را تأمين نمايد علايم تنگي شريان كرونري بر روي نوار قلب بيمار مشاهده خواهند شد. پزشك با مشاهده اين علايم مي‌تواند شريان تنگ شدة كرونري را پيدا نمايد ولي نمي‌تواند مكان دقيق تنگي و يا ميزان شدت آن را دقيقاً مشخص نمايد.
در اين موارد با تزريق ماده هسته‌اي (تاليوم) به داخل وريد بيمار در هنگام استرس تست مي‌توان به نتايج دقيق‌تري دست يافت. در اين روش مي‌توان از نواحي مختلف عضله قلب تصويربرداري نمود. با مشاهده كاهش جريان خون در هنگام فعاليت مي‌توان اعلام نمود كه بيمار داراي تنگي شريان كرونري شده است و بايد فوراً درمان شود. روش تشخيصي ديگر، روش اكوكارديوگرافي در هنگام استرس تست است. در اين روش با استفاده از تاباندن امواج صوتي و مشاهده بازتاب امواج مي‌توان چگونگي انقباض عضله قلبي و عبور خون در درون نوار قلب را مورد مشاهده قرار داد. زماني كه تنگي زيادي در شريان كرونري وجود داشته باشد، قلب بيمار نمي‌تواند در هنگام فعاليت به خوبي منقبض شود و اين تفاوت در نواحي داراي تنگي و بدون تنگي به خوبي مشاهده مي‌شود.
روش استرس اكوكارديوگرافي و روش استرس تست با استفاده از ماده رنگي (تاليوم) به ميزان 80% تا 85% مي‌توانند وجود تنگي در شريان كرونري را تشخيص دهند.
درصورتي كه بيمار نتواند به فعاليت بدني بپردازد(به خاطر مشكلات عصبي و يا اختلالات مفصلي)، به صورت مصنوعي داروهايي را در وريد بيمار تزريق مي‌كنند و قلب را در حالت فعاليت مصنوعي قرار داده وتصاوير لازم را با كمك يك دوربين خاص يا با كمك روش سونوگرافي دريافت مي‌كنند.
روش آنژيوگرافي، روش ديگري است كه با صحت تشخيص بسيار بالايي همراه است و در اين روش يك لوله بلند و باريك توخالي (کتتر) را با كمك تصوير برداري از طريق اشعه ايكس وارد وريد بيمار نموده و با فرو بردن لوله در داخل وريد، از راه‌هاي مشخص به قلب مي‌رسند و نوك لوله را در محل دو شاخه شدن شريان كرونري در جدار قلب قرار مي‌دهند. سپس ماده مورد نظر را در لوله تزريق مي‌كنند. اين ماده حاجب از نوك لوله آنژيوگرافي (كتتر) خارج شده وارد شريان كرونري مي‌‌شود. در همين زمان متخصص راديولوژي تصاوير لازم را به صورت پشت سر هم از قلب مي‌گيرد و پزشك متخصص به صورت مرحله به مرحله پيشروي ماده حاجب را در درون رگ كرونري ثبت مي‌كند. زماني كه ماده حاجب به مناطق تنگ شده شريان كرونري مي‌رسد، دقيقاً مي‌توان مشخص نمود كه اين تنگيها تا چه حد بوده و چقدر وسعت دارند. ولي بايداعلام نمود كه روش آنژيوگرافي از لحاظ پزشكي به عنوان يك روش تشخيص تهاجمي تلقي مي‌شود وبيمار اجبارا ناراحتي‌هايي را در حين عمل تحمل خواهد كرد.
اخيراً روش تصويربرداري جديدي ابداع شده است كه با استفاده از تكنيكهاي تصويربرداري طب هسته‌اي مي‌توان ميزان تنگي‌هاي شريان كرونري رامحاسبه و مشخص نمود. اين روش يك روش غير تهاجمي بوده و داراي صحت بسيار بالايي است و به زودي در سراسر جهان متداول خواهد شد.
روش درمان بيماري تنگي شريان كرونري
درعلم پزشكي در قدم اول از داروهاي مختلف براي جلوگيري از تنگي بيشتر شريان كرونري و نهايتاً براي پيشگيري از سكته قلبي استفاده مي‌كنند.
در صورتيكه علي‌رغم مصرف دارو باز هم درد و ناراحتي‌ بيمار وجود داشته باشند و يا در مواقعي كه در استرس تست ناراحتي زيادي مشاهده شود، رفع تنگي ها الزامي خواهد بود .پزشكان با دو طريق تنگي‌هاي شريان كرونري را درمان مي‌كند.
1)روش بالن‌گذاري آنژيوپلاستي شريان كرونري توسط بالن (PTCA)
2)روش جراحي باي‌پس
آنژيوپلاستي شريان كرونري توسط بالن (PTCA)
اين روش درماني، از روش‌هاي جديدي است كه در اواخر دهه 1970 براي دفع تنگي‌‌هاي شريان كرونري قلب مورد استفاده قرار گرفته است.
PTCA يك روش غير جراحي است كه با آن ميتوان تنگي هاي شريانهاي خونرسان به عضله قلب (شريان‌هاي كرونري) را برطرف نمود.
پس از اجراي اين روش درماني تنگي‌هاي موجود در ديوارههاي شريان‌هاي كرونري از بين مي‌روند و خون و اكسيژن بيشتري به عضله مي‌دهد.
براي اجراي اين روش يك لوله بلند و بسيار نازك را وارد شريانهاي دست يا كشاله ران (groin) بيمار مي‌كنند. در نوك اين لوله يك بالن قرار گرفته است كه مثل بادكنك باد مي‌شود. پزشك متخصص قلب و عروق با دقت زياد اين لوله را وارد شريان بيماري مي‌كند و به تدريج بقيه لوله را وارد شريان بيمار مي‌كند. لوله در داخل شريان شناورمي‌شود و به تدريج با کمک حرکت دست پزشک به سمت قلب به پيش مي‌رود. پزشك با حركات دست سر اين لوله را هدايت مي‌كند و با دقت حركت نوك لوله را از طريق مانيتور در اطاق آنژيوگرافي زير نظر دارد. سر لوله كم كم به قلب نزديك مي‌شود و سرانجام به شريان كرونري قلب مي‌رسد، شريان مركزي داراي شاخه‌هاي مختلف است كه در پشت و جلوي قلب شاخه شاخه شده و به عضله قلب خون مي‌دهند.
قطر لوله از قطر داخلي شريان كرونري كمتر است و لوله به راحتي در داخل شريان كرونري قرار مي‌گيرد. زماني كه لوله كتتر در محل شريان كرونر قرار گرفت پزشك با احتياط به مقدار مناسبي با لن موجود در نوک کتتر راباد مي‌كند. باد شدن بالن سبب مي‌شود كه به ديواره داخل‌ محل‌هاي تنگ شده فشار وارد شود و محل تنگي از داخل گشاد شود.
اين كار به مهارت خاصي نياز دارد و پزشكان متخصص با تجربه معمولاً اين كار را به خوبي انجام مي‌دهند.
اگر اين كار با موفقيت انجام شود، تنگي داخل شريان كرونر برطرف مي‌‌‌شود و خطر سكته قلبي از بين مي‌رود. بيمار ديگر احساس درد در قفسه سينه نخواهد كرد. همانطوري كه گفتيم درد قلبي زماني ايجاد مي‌‌شود كه اكسيژن وخون كافي از ميان شريان تنگ شده و به عضله قلب نمي‌رسد.
بنابراين اگر عمل آنژيوپلاستي با بالن به درستي و به موقع انجام شود ديگر نياز به جراحي قلب باز و پيوند رگ فرعي به شريان كرونري وجود نخواهد داشت.
علاوه بر روش آنژيوپلاستي، اكنون وسايل ديگري اختراع شده‌اند كه استنت نام دارند. اين وسايل به صورت لوله‌هاي ظريف از جنس فولاد ضد زنگ هستند و بسيار ظريف‌ مي‌باشند و پزشك با كمك آنها با اطمينان بيشتري كار آنژيوپلاستي را انجام مي‌دهد.
همچنين امروزه وسايل ديگري ساخته شده‌اند كه مي‌توانند تنگي‌هاي داخل شريان‌هاي كرونري را از جا كنده و با اين روش رگها را گشاد نمايند.به اين روش درماني اصطلاحاً «آتركتومي» گفته مي‌‌شود.
خلاصه:
در روش بالن‌گذاري (آنژيوپلاستي با بالن)، بيمار را زير اشعه x قرار مي‌دهند و يك سيم را كه درون يك لوله تو خالي (کتتر) قرار گرفته است را از ناحيه كشاله ران بيمار وارد شريانهاي بزرگ نموده و كم كم به سوي قلب پيش مي‌روند. پيشروي تا محل تنگي شريان با دقت ادامه خواهد يافت. سپس پزشك با كمك تصويرهاي اشعه ايكس كه از ناحيه قلب بيمار به صورت همزمان در روي مانيتور مشاهده مي‌كند با دقت نوك كتتر وارد ناحيه تنگ شده مي‌كند.در نوك كتتريك بالن بسيار كوچك قرار دارد كه قابل باد شدن است. پزشك با دقت كامل و در زمان تنظيم شده اين بالن را به اندازه كافي باد مي‌كند و در يك لحظه تنگي را رفع مي‌نمايد.اين روش به مهارت بالايي نياز دارد و بايد با دقت كامل اجرا شود.
همچنين ابزارهاي بسيار دقيقي شبيه به مته در نوك كتتر نصب شده كه پزشك مي‌تواند با استفاده از آنها رسوبهاي پلاك را در منطقه تنگي به قطعات ريزي تكه تكه كرده و تنگي را رفع نمايد.
روي جراحي باي‌پس
روش جراحي باي‌پس براي بيماراني انتخاب مي‌‌شود كه نمي‌توان آنها را از طريق بالن‌‌گذاري درمان نمود. در اين بيماران معمولاً بيشتر از يك شريان كرونري داراي تنگي هستند و اغلب بيماران ديابتي داراي اين مشكل مي‌باشند. به عبارت ديگر در بيماراني که چند رگ كرونري آنها با هم داراي تنگي مي‌باشند، بهتر است از روش جراحي باي‌پس استفاده نمود.
روش اجراي جراحي باي‌پس
جراح قلب يك برش را در استخوان جناغ قفسه بيمار ايجاد مي‌كند. سپس قلب بيمار با محلول سالين سرد، خنك نگه داشته مي‌شود و سپس با تزريق ماده شيميايي قلب بيمار در حالت استراحت متوقف مي‌شود. در همين زمان شريان‌هاي اصلي قلب را به يك دستگاه قلب مصنوعي كه به نام ماشين قلب و ريه معروف است وصل مي‌نمايند. اين دستگاه كار قلب و ريه را انجام مي‌دهد و اجازه مي‌دهد تا جراح به راحتي كار خود را انجام دهد. اين دستگاه خون كثيف حاوي گازكربنيك را گرفته و تصفيه كرده و اكسيژن به آن اضافه مي‌كند و سپس آن را به بدن بيمار برمي‌گرداند.
رگي كه براي پيوندزدن مورد استفاده قرار مي‌گيرد به نام وريد صافنوس خوانده مي‌شود. اين رگ از پاي بيمار گرفته مي‌‌شود.جراح در زمان تعيين شده يك سر اين وريد را به شريان اصلي (آئورت) و سر ديگر را به منطقه پس از تنگي در شريان كرونري پيوندي و يك راه فرعي براي رساندن خون به منطقه ايجاد مي‌نمايد.در ده تا پانزده سال اخير رگ ديگري از شريانهاي قفسه سينه برمي‌دارند (شريان پستاني داخلي).
تحقيقات نشان داده شده است كه ميزان بازماندن شريانهاي پستاني داخلي بيشتر از رگهايي است كه از وريد صافنوس پا مي‌گيرند.براساس آمارهاي كنوني ميزان بازماندن وريدهاي پا 66% است درحاليكه اين ميزان براي شريانهاي پستاني داخلي 90% مي‌‌باشد، ولي طول شريانهاي پستاني دخلي اغلب زياد بلند نيست و جراح را دچار مشكل مي‌كند. همچنين براي برداشتن اين رگها به زمان بيشتري نياز است و بنابراين زمان عمل جراحي طولاني‌تر خواهد شد.از اين رو در مواقع اورژانس بيشتر از وريدهاي پا استفاده مي‌كنند.
جراحي باي‌پس حدوداً 4 ساعت طول مي‌كشد. پس از عمل جراحي قلب، استخوان جناغ را دوباره توسط سيم‌هاي فولادي ضد زنگ در جاي اصلي خود ثابت نگه مي‌دارند و لوله‌اي پلاستيكي خاصي را براي تخليه خونهاي باقي‌مانده در منطقه قفسه سينه قرار مي‌دهند. نكته جالب اينكه در 5% موارد لازم مي‌شود كه محل عمل دوباره باز شود تا از خونريزي‌هاي ناخواسته جلوگيري شود. روز پس از جراحي بيمار را از بخش مراقبت ويژه خارج مي‌كنند.
حدود 35% از بيماران در 3 تا 4 روز پس از عمل باي‌پس دچار بي‌نظمي‌هاي ضربان قلب مي‌‌شوند ولي با داروهاي معمول قابل كنترل مي‌باشند. زمان متوسط اقامت بيمار در يبمارستان بين 5 تا 6 روز است و بسياري از بيماران 3 روز پس از عمل مي‌توانند از بيمارستان مرخص شوند.

« ويتامين A » به خاطر داريد که در مورد دسته بندي ويتامينها به دو گروه محلول در آب و محلول در چربي سخن گفتيم. حال مي خواهيم به معرفي ويتامينهايي که در ...

●تاريخچه : پسته گياهي است كه از ديرباز در نقاط مختلف ايران مورد كشت و پرورش قرار مي گرفته است. جنگل هاي وحشي و خودروي پسته در ناحيه شمال شرقي ايران و ...

پسته داراي مواد غذايي فراواني است و بنابراين براي تقويت بيماران و اشخاص ضعيف مناسب است . در صد گرم مغز پسته مواد زير موجود است : آب ...

پست محلي است که تجهيزات انتقال انرژي درآن نصب وتبديل ولتاژ انجاممي شودوبا استفاده از کليد ها امکان انجام مانورفراهم مي شود درواقع کاراصلي پست مبدل ولت ...

پسوريازيس (psoriasis) يا داء الصدف يک بيماريِ مزمن پوستي است که در آن مناطقي از پوست ضخيم و قرمز شده، با پوسته هاي سفيدِ نقره اي پوشيده مي شود. ضايعات ...

بحث درباره زيبايي ظاهري سياستمداران و تاثير اين امر بر محبوبيت آنها بحث تازه اي در دنياي امروز نيست و اين حقيقت که خيلي از آنها پس از کسب عناوين سياسي ...

خانم جين تونج مي دانست که سن دخترش از حد پستانک مکيدن گذشته است اما از آرامشي که پستانک براي اين دختر ۳ ساله و نيز براي مادر و پدرش ايجاد مي کرد، راضي ...

● ديد کلي عمل دستگاه گردش خون بر آوردن نيازهاي بافتها است، يعني حمل مواد غذايي به بافتها ، حمل فراورده هاي زائد به خارج از بافتها ، رساندن هورمونها از ...

دانلود نسخه PDF - عمل جراحي پس شريان كرونري