up
Search      menu
داروها :: مقاله سرترالين در كودكان PDF
QR code - سرترالين در كودكان

سرترالين در كودكان

مروري بر كاربرد درماني و اثرات جانبي سرترالين در كودكان

سرترالين ( sertraline ) با نامهاي تجارتي Zoloft و Lustral جزو نسل سوم داروهاي ضد افسردگي قلمداد مي گردد و يك مهاركننده اختصاصي جذب مجدد سروتوئين SSRIs ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ) است . اين دارو بطور معمول در درمان اختلالات خلقي واضطرابي بزرگسالان مصرف مي گردد ولي مصرف آن در كودكان از جانب FDA ( Food and Drug Administration ) تأييد نگرديده است (۱). اثرات ضد افسردگي اين دارو مشابه ضد افسردگيهاي سه حلقوي (TCA) مي باشد. علي رغم مشابهت مكانيسم عمل آنها SSRIs تفاوتهاي فارماكوكينتيك مشخصي با TCAs دارد. سرترالين پس از تجويز خوراكي به آهستگي جذب مي گردد و در عوض ۸ ۶ ساعت به پيك پلاسمايي خودش مي رسد (۲و۳). نيمه عمر دفعي آن ۳۲ ۲۶ ساعت است و مانند ساير SSRIs عمدتاً در كبد متابوليزه شده و به متابوليت غير فعال خود desmethylsertraline تبديل مي گردد. برخلاف فلوگزتين و پاروگزتين ، سرترالين اثرات فارماكوكينتيك خطي در محدوده دوزهاي درماني ۵۰ تا۲۰۰ ميلي گرم روزانه دارد(۳). اغلب يك دوز ثابت روزانه توصيه مي گردد، در عرض حدود يك هفته به سطح پايدار سرمي مي رسد و خواص فارماكوكينتيك آن در افراد مسن و كساني كه نارسايي كليه دارند با افراد جوان و ميان سال تفاوتي ندارد. بنابراين ، دوزاژ آن در افراد مسن مشابه افراد ميانسال است (۲). تجويز سرترالين به افراد سالم باعث مهار انتخابي جذب ۵ هيدروكسي تريپ تامين ( ۵ HT ) به پلاكت هاي خون مي گردد(۲). با توجه به اثرات درماني ضد افسردگي اين دارو و كمتر بودن عوارض جانبي آن وتجويز راحتر آن (دوز واحد روزانه ) و با توجه به گزارشات متعدد و متفاوت راجع به كاربرد و عوارض جانبي آن در كودكان ، بررسي آخرين يافته ها و تحقيقات علمي در زمينه مصرف سرترالين در كودكان ضروري به نظر مي رسد. در اين مقاله با بررسي بيش از سي مقاله تحقيقي منتشر شده در مجلات معتبر دنيا طي سالهاي اخير، به اثرات درماني ، كاربرد، عوارض جانبي ، مزيت و عدم مزيت آن و دوزاژ سرترالين در كودكان پرداخته شده است .
الف سرترالين براي درمان افسردگي و وسواس در كودكان
عمده ترين مورد استفاده سرترالين در درمان افسردگي و وسواس مي باشد. Tierny . ۳۳ مورد كودك و نوجوان ۱۸ ۸ ساله كه مبتلا به افسردگي اساسي بوده وبراي مدت ۱۰ ۲ هفته تحت درمان با سرترالين قرارگرفته بودند را مورد مطالعه قرار داده است (۴). دوز متوسط مصرف شده در اين بيماران ۶ ۱ ميلي گرم به ازاي كيلوگرم يا ۱۰۰ ميلي گرم روزانه بود. وي با استفاده از ابزار سنجش CGI ( Clinical Global Impression ) در ۱۷ مورد بهبود مناسب مشاهده نمود و ميانگين در صد كلي بهبودي ۶۵ درصد بود. هرچه ميزان سن بالاتر مي رفت ، ميزان بهبودي هم بيشتر شده بود. در۱۶ مورد عوارض جانبي مشاهده گرديد. در هشت مورد به علت بروز عوارض شديد، دارو قطع گرديده بود. از اين ميان هفت مورد عوارض جانبي رفتاري داشتند. عمده عوارض جانبي در طي هفته اوّل درمان مشاهده گرديد. همچنين دو بيمار دچار حالت مانيا شدند. در هيچ كدام از بيماران بروز علائم خودكشي يا تهاجم ( Violence ) يا بدتر شدن علائم افسردگي مشاهده نگرديد(۴). در يك مطالعه ۱۲ هفته اي بر روي ۱۳ نوجوان مبتلا به افسردگي اساسي كه توسط McConville و همكارانش انجام شد، كارايي سرترالين در درمان افسردگي مورد بررسي قرار گرفت (۵). نتايج دلالت برآن داشت كه سرترالين باعث كاهش قابل ملاحظه در علائم افسردگي واضطراب در طي ۸ ۵ روز اوّل درمان مي گردد و در عرض ۱۲ هفته بهبودي قابل توجهي را به همراه دارد. پروفايل كلي عوارض جانبي آن پايين بوده (۱۴ درصد) و مطرح گرديده است كه همراهي افسردگي با ساير اختلالات روانپزشكي ، نتيجه درمان را بدتر نمي كند. Alderman ، فارماكوكينتيك ، بي خطر بودن و كارايي سرترالين در ۶۱ كودك و نوجوان ۱۷ ۶ ساله مبتلا به افسردگي اساسي يا وسواس را مورد بررسي قرار داده است (۶). كليه بيماران يك دوز واحد ابتدايي ۵۰ ميلي گرم دريافت مي كردند و پس از يك هفته توقف ، دوره پنج هفته اي درمان به يكي از دو شكل زير شروع مي گرديد: ۲۵ ميلي گرم روزانه و افزايش دوز هر ۲۵ ميلي گرم به ازاي ۴ ۳ روز و يا ۵۰ ميلي گرم روزانه وافزايش ۵۰ ميلي گرم به ازاي هر هفته تا حداكثر ۲۰۰ ميلي گرم . كليه بيماران دوزاژ ۵۰ ميلي گرم اوّليه و ۶۵ درصد تا دوز ۲۰۰ ميلي گرم را تحمل نمودند. عمده عوارض جانبي اين دارو شامل عوارض گوارشي و شكايات رواني بود وتفاوتي بر اساس سن در اين زمينه مشاهده نگرديد. در بيماران مبتلا به وسواس ، ميانگين نمره CY BOCS ( Children&#۰۳۹;s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale ) از ۲۵ به ۱۳ كاهش و نمره افسردگي ( CGI ) به ۲ ۲ (بهبودي زياد) تقليل يافته بود. پارامترهاي فارماكوكينتيك دارو مشابه بزرگسالان بود(۶). كارايي باليني سرترالين در هشت نوجوانان مبتلا به وسواس توسط Rodrigues Rmos مورد مطالعه قرار گرفته است (۷). بيماران بين ۱۷ ۱۲ سال سن داشتند. دوز اثر به كار رفته بين ۵۰ تا۲۰۰ ميلي گرم بود ودوز نگهدارنده ۱۵۰ ۵۰ ميلي گرم روزانه . هفت بيمار در عرض ۶ ماه با بهبودي كامل پاسخ دادند و در يك دختر ۱۶ ساله به علت عوارض جانبي غير قابل تحمل ، دارو قطع گرديد. شروع بهبودي در هفت مورد فوق قبل از هفته هشتم بود. در اين هفت بيمار عوارض ناخواسته نداشتند. نتايج در كساني كه سرترالين به همراه درمان شناختي دريافت كرده بودند، خيلي مناسبتر بود(۷). يك مطالعه ۱۲ هفته اي در چند مركز كه به صورت دو سركور و يا كنترل پلاسبو صورت گرفت ، بي خطر بودن و اثر بخشي سرترالين در ۱۸۷ كودك و نوجوان ۱۷ ۶ ساله مبتلا به وسواس مورد بررسي قرار گرفت (۸). به طور مشخص كساني كه سرترالين دريافت نمودند، بهبودي بيشتري نسبت به گروه كنترل نشان دادند (بر اساس معيار CY BOCS و CGI ). بي خوابي ، تهوع ، بي قراري ، و لرزش در اين گروه (سرترالين ) بيشتر بود. در ۱۱ درصد به علت عوارض جانبي گروه سرترالين و ۲ درصد در گروه كنترل درمان قطع گرديد، در نهايت نتيجه گرفتند كه مصرف سرترالين براي درمان وسواس كودكان و نوجوانان مفيد وبي خطر است (۸).
ب استفاده سرترالين در اسيكزوفرنياي كودكان
يكي از راههاي غلبه بر علائم منفي در اسيكزوفرني ، استفاده توام نورولپتيك هاي طولاني اثر با ضد افسردگي ها است . در يك مطالعه ، ۲۰ بيمار نوجوان مبتلا به اسيكزوفرني طي ۱۲ هفته علاوه بر داروي ضد سايكوز تحت درمان با سرترالين قرار گرفتند(۹). نمرات علائم مثبت و علائم منفي و عوارض اكستراپيراميدال اندازه گيري گرديد. نتايج نشان داد كه اضافه نمودند سرترالين به درمان ، منجر به كاهش قابل ملاحظه در علائم مثبت و منفي شده . ولي باعث افزايش عوارض جانبي نشده است . سرترالين ممكن است بطور غير مستقيم باعث كاهش فعاليت دوپامينژيك گردد(۹). بر اين اساس Thakore به كارايي درمان كمكي سرترالين در درمان اسكيزوفرين مزمن اشاره نموده است (۱۰). اما مطالعه Lee نتايج متفاوتي را ارائه مي دهد(۱۱). او در يك مطالعه كنترل پلاسبو دو سر كور هشت هفته اي ، به اين نتيجه رسيد كه هيچ تفاوت قابل ملاحظه اي در علائم مثبت و منفي و سايكو پاتولوژي كلي بين دو گروه ( سرترالين + هالوپريدول و پلاسبو+ هالوپريدول ) وجود ندارد. همچنين در زمينه عوارض اكستراپيراميدال هم بين دو گروه مورد مطالعه او تفاوت معني داري وجود نداشت (۱۱).
ج كاربرد سرترالين در ساير اختلالات روانپزشكي كودكان
يك نوجوان ۱۵ ساله مبتلا به سندرم تورت ، پس از اينكه درمانهاي مختلف براي او امتحان گرديد وتاثيري نداشت ، سرترالين با دوز روزانه ۷۵ ميلي گرم همراه با پيموزايد براي وي شروع گرديد. در عرض ۱۴ روز، علائم تيك صوتي وتيك حركتي وافكار وسواسي وي كاهش يافت (۱۲). ديگران نيز استفاده از سرترالين در درمان سندرم تورت را توصيه نموده اند(۱۳). SSRIs براي درمان اختلالت خوردن ( Eating Disorders ) و چاقي كودكان و نوجوانان توصيه گرديده است (۱۴) . در مطالعه ديگري كه اثرات سرترالين در افراد چاق ، با يا بدون اختلال خلقي بررسي شده است ، در گروهي كه سرترالين مصرف مي كردند نسبت به گروه كنترل ، كاهش قابل ملاحظه اي در BMI ( Body Mass Index ) مشهود بود. آنها نتيجه گرفتند كه توام ساختن سرترالين با رفتار درماني شناخت درماني تاءثير بيشتري در كاهش وزن دارد(۱۴). كارايي سرترالين را براي درمان گريه و خنده مرضي Pathological ( Laughing and crying ) مورد بررسي قرار گرفته و بهبودي در وضعيت خواب ، خوردن و روابط اجتماعي علاوه بر كاهش علائم گريه وخنده مرضي مشاهده شده است (۱۵). خشم و به خود آسيب زدن ( self injury ) از موارد شايع اورژانس در كودكاني است كه مبتلا به عقب ماندگي ذهني و اختلال اوتيسم هستند. سرترالين ممكن است منجر به بهبودي باليني در اين موارد گردد. Hellings سرترالين را براي نه مورد كودك عقب مانده ذهني كه رفتارهاي خودآزارانه داشتند، تجويز نموده و به جز در يك مورد كه به علت عوارض جانبي مجبور به قطع دارو گرديد، در ساير موارد پاسخ باليني مشهود و عوارض جانبي در اين افراد ناچيز بود(۱۶). دوز ۵۰ ميلي گرم روزانه سرترالين براي مدت ۶ ۴ هفته در ۱۷ كودك و نوجوان مبتلا به سنكوپ نوروكارديوژنيك مقاوم بكار رفته است . سه بيمار نتوانستند دارو را تحمل كنند. در ساير موارد سرترالين در جلوگيري از حملات افت فشار خون ايستاده و برادي كاردي مفيد بود. در پي گيري يك ساله اين بيماران و در حاليكه سرترالين دريافت مي كردند، همگي بدون علامت بودند(۱۷). بعضي سرترالين را در درمان لكنت زبان مفيد تشخيص داده اند(۱۸) در حالي كه ديگران مواردي از لكنت زبان ايجاد شده توسط سرترالين را گزارش نموده اند(۱۹و۲۰). سرترالين براي درمان تعدادي ديگر از اختلالات روانپزشي كودكان و نوجوانان هم امتحان گرديده است . براي بوليمياي عصبي ( nervosa Bulimia )(۲۱)، اختلال بيش فعالي ، اختلال بعد از استرس ( Posttraumatic stress disorder )(۲۲)، ترس اجتماعي (۲۳)، اختلال Feeding (۲۴)، و براي self excoriation (۲۵) از سرترالين استفاده شده و نتايج متفاوتي بدست آمده است ولي كارايي آن براي درمان هيچ كدام از اختلالات فوق تائيد نشده است .
د تداخل داروئي سرترالين
سرترالين روي كليرانس ليتيوم اثر ندارد ولي ممكن است با تداخل فارماكوديناميك منجر به افزايش نتض ناشي از ليتيوم گردد(۲). به طور كلي در به كار بردن سرترالين تواءم با داروهايي ، نظير: ليتيوم ، كورتيكواستروئيدها، داروهاي ضد ديابت خوراكي و وارفارين بايد جانب احتياط را رعايت كنيم (۲). تداخل دارويي سرترالين نسبت به ساير داروهايي ضد افسردگي كمتر است و اغلب داروها را مي توان بدون ترس از تداخل دارويي همراه سرترالين تجويز نمود(۳).
ه عوارض جانبي سرترالين در كودكان
هيچ گونه عارضه جانبي روي الكتروكارديوگرام و فشارخون توسط سرترالين گزارش نشده است و همچنين اين دارو اثرات آنتي كلي نرژيك ندارد. احتمال بروز اثرات جانبي روي سيستم اعصاب مركزي و قلبي عروقي بسيار كم است (۲). بطور كلي خطرات اين دارو در دوزهاي بسيار بالا overdose به مراتب كمتر از ضد افسردگيهاي سه حلقوي است . در مطالعه اي اثرات جانبي سرترالين را در دو گروه سني كودكان ۱۲ ۶ ساله و نوجوانان ۱۷ ۱۳ ساله با هم مقايسه نموده اند. نتايج اين بررسي نشان داده است كه هر دو گروه سني سرترالين را بخوبي تحمل مي كنند و از نظر شيوع عوارض جانبي هم بين دو گروه تفاوتي مشاهده نگرديده به جز سوء هاضمه كه در كودكان شايع تر از نوجوانان بود(۶). معمولاً عوارض خفيف و گذراي دارو با ادامه درمان بر طرف مي گردد. عوارضي ، مانند: خشكي دهان ، خواب آلودگي ، يبوست ، تاري ديد، سرگيجه وضعيتي و گيجي در مصرف با سرترالين به مراتب كمتر از آمي تريپ تيلين و دزيپرامين مي باشد(۶). در بعضي از مطالعات ، ۱۴ مورد از عارضه سندرم خارج هرمي ( EPS ) با مصرف سرترالين گزارش گرديده است (۲۶). در يك گزارش ، بيماري معرفي گرديده است كه به دنبال هشت روز مصرف سرترالين دچار كنفوزيون و زمين خوردن هاي مكرر شده بود. در معاينات مشخص گرديد كه وي دچار هيپوناترمي به علت ترشح نامناسب هورمون آنتي ديورتيك ( antidiuretic ) گرديده است و هيچ علت كلاسيك براي اين منظور يافت نشده و به دنبال قطع دارو، علائم باليني اصلاح گرديد. لذا توصيه مي شود كه به ويژه در افراد مسن در طي درمان با سرترالين سطح سديم سرمي كنترل گردد(۲۷). يك نوجوان ۱۶ ساله كه به علت افسردگي تحت درمان ۱۸ ماهه با سرترالين قرار گرفته بود، به علت بي خوابي در شب و خواب آلودگي روزانه وفقدان انرژي ، از نظر تيروئيد بررسي گرديد و مشخص شد كه سطح T۴ پايين تر از حدّ نرمال است . باقطع دارو علائم فوق مرتفع شده و T۴ به حد نرمال برگشت (۲۸). در مطالعه اي ، موردي از مسمويت غير عمدي با سرترالين در يك كودك گزارش شده است علائمي كه در وي يافت شده بود، عبارت بودند از: تاكيكاردي ، افزايش فشارخون ، توهم ، كما، هيپرترمي ، لرزش اندام ها و فلاشينگ پوست . مجموعه اين علائم دلالت بر يك سندم سرتونين مي كند(۲۹). قاضي الدين يك مورد بروز علائم مانيا را در يك كودك به دنبال مصرف سرترالين گزارش كرده است . اين كودك به علت افسردگي مقاوم به ساير داروها تحت درمان با ۲۵ ميلي گرم روزانه سرترالين قرار گرفته بود. در اين مورد چند روز پس از قطع دارو و درمان جانشيني ، عارضه دارويي بر طرف گرديد(۳۰). افراد ديگري هم بروز علائم مانيا را در كودكان تحت درمان با سرترالين گزارش كرده اند(۳و۴).
بحث
مصرف سرترالين در كودكان ونوجوانان مورد بحث است و بعضي از مولفين دليل ممانعت از مصرف اين دارو در كودكان رانبودن تجربيات كافي در اين مورد و يا عوارض جانبي آن ذكر مي كنند. پروفايل فارماكوكينتيك اين دارو در كودكان و نوجوانان مشابه برزگسالان است . مطالعات نشان مي دهند كه اين دارو مي تواند به عنوان يكي از درمانهاي اساسي درمان افسردگي و وسواس كودكان مطرح باشد(۸و۴) . اين دارو به لحاظ مصرف فقط يك دوز روزانه ، سرعت اثر بخشي بيشتر، عوارض جانبي كمتر، خطر مسمويت كمتر و نداشتن عوارض آنتي كلي نرژيك ، مي تواند به عنوان داروي انتخابي در افسردگي و وسواس كودكان و نوجوانان معرفي گردد(۲،۶،۲۶و۲۹). انديكاسيون آن در اسكيزوفرني كودكان و نوجوانان به عنوان يك داروي كمكي جاي بررسي و تحقيق بيشتر دارد(۱۲،۱۴و۱۷). كارايي SSRIs در ساير اختلالات روانپزشكي كودكان و نوجوانان ، نظير لكنت زبان ، بوليميا، بيش فعلاي ، PTSD ، و اضطراب اجتماعي به اثبات نرسيده است و تحقيقات بيشتري را مي طلبد.
براي درمان خودآزاري و خشم در كودكان مبتلا به عقب ماندگي ذهني و اوتيسم مي توان از اين دارو استفاده نمود(۱۶). در مورد مصرف توام اين دارو با ليتيوم ، كورتيكواستروئيدها، قرص هاي ضد ديابت و وارفارين لازم است با احتياط بيشتري تجويز گردد(۲). متوسطه نيمه عمر سرترالين ۳۲ ۲۶ ساعت است و بنابراين مي توان يك دوز واحد، صبح يا شب مصرف نمود و در كودكان مي توان با دوز ۲۵ ميلي گرم روزانه شروع نموده و سپس هر ۴ ۳ روز ۲۵ ميلي گرم به دوزاژ اضافه نمود. دوز متوسط درماني در كودكان و نوجوانان ۳ ۱ ميلي گرم بر كيلوگرم روزانه (حداكثر ۲۰۰ ميلي گرم ) توصيه مي گردد. عوارض شايع اين دارومشابه ساير SSRI است و در كودكان با بزرگسالان تفاوتي ندارد (۳۱،۲۶). در كساني كه سابقه اختلال غددي دارند و يا سابقه مانيا يا سابقه فاميلي اختلال دو قطبي دارند، بايد سرترالين با احتياط مصرف و در طي دوره درمان از نظر سديم سرم وتستهاي تيروئيد بايد كنترل گردد. از مصرف سرترالين در افراد مبتلا اختلال خلقي دو قطبي بايد اجتناب نمود با اين كه در حال حاضر اين دارو هنوز جزو فارماكوپه دارويي كشور نمي باشد.
باتوجه به اينكه در بازار داروئي ايران ، در حال حاضرتنها Fluoxetine از گروه داروهاي SSRI ، با توليد داخلي موجود مي باشد در اينجا به چند مقاله كه بين دو داروي فوگزتين و سرترالين مقايسه نموده اشاره مي شود: در مقايسه بين دو داروي فوق در درمان افسردگي اساسي ، سرترالين بر فلوگزتين برتري داشته است در حاليكه ميزان تحمل دو دارو تفاوتي نداشت (۳۳). در كساني كه تحت درمان با فلوگزتين بوده اند و به علت عارضه داروئي و عدم تحمل و يا عدم پاسخ مناسب درماني آن را قطع كرده اند، تجويز سرترالين منجر به اثرات درماني بهتر ولي عوارض جانبي بيشتر گرديده است (۳۴) در يك مطالعه ديگر هيچ تفاوتي از نظر اثر ( Efficacy ) و تحمل ( Tolerability ) بين سه داروي فلوگزتين ، سرترالين و پاروكستين در درمان افسردگي توأم با اضطراب مشاهده نگرديد(۳۵).

ويتامين ها وموادمعدني : هرچند درضمن فرايند حرارتي ، پاره اي از ويتامين هاي موجود درشير كاهش مي يابند ، اما بعضي از اين تركيبات به وسيله باكتري هاي ماس ...

تغذيه مناسب براي كودكان ورزشكار تمام كودكان نياز به تغذيه اي كامل و حاوي مواد مغذي دارند ولي اگر فرزند شما ورزش مي كند نياز به رژيم غذايي دقيق تري دار ...

كودكان بيش‌فعال *** دكتر كتايون خوشابي *** فوق‌تخصص روانپزشكي كودكان و نوجوانان بيش‌فعالي اختلالي است كه در آن كودك داراي علايمي همچون پرتحركي، پر فعا ...

شب ادراري كودكان مشكلي است كه براي كودكان وخانوادة آنها از زمانهاي دور موجود بوده است . شرح خيس كردن كودكان در نوشته هاي 1550 سال قبل از ميلاد هم ديده ...

كودكان ما گاهي به بيماري هايي مبتلا مي‌شوند كه براساس برخي تصورات اشتباه، خانواده‌ها خيلي آنها را جدي نمي‌گيرند و براي درمان آنها به داروهاي خانگي و گ ...

SSRIها يا داروهاي مهار کننده ي برداشت مجدد سروتونين در حال حاضر خط نخست درمان بيماري افسردگي هستند. اين داروها نسبت به ساير داروهاي ضد افسردگي عوارض ک ...

داروهاي ضدافسردگي داروهايي هستند که براي درمان افسردگي حاد و برخي شرايط ديگر (مثل اختلال شخصيت و اختلال اضطراب) مورد استفاده قرار مي گيرند. تأثير اين ...

هيستامين يكي از مواد شيميايي است كه هنگام واكنش پادتن ها (آنتي بادي ها) با مواد آلرژي زا آزاد مي شود و مسئول بسياري از علايمي است كه در التهاب بيني نا ...

دانلود نسخه PDF - سرترالين در كودكان