up
Search      menu
پزشکی و دامپزشکی :: مقاله ديابت مونوژنيک PDF
QR code - ديابت مونوژنيک

ديابت مونوژنيک

ديابت مونوژنيک در کودکان

ديابت مونوژنيک از جهش و يا جهش هاي ژنتيکي در يک ژن واحد ايجاد مي شود. اين بيماري ها ممکن است به صورت اتوزوم مغلوب و يا غالب به ارث رسيده و يا ناشي از موتاسيون جديد باشند. در کودکان تقريباً همه ي موارد ديابت مونوژنيک ناشي از موتاسيون در ژنهاي تنظيم کننده ي فعاليت سلولهاي بتا مي باشد در موارد خيلي نادر ممکن است جهش سبب مقاومت شديد نسبت به انسولين شود.
● تشخيص:
اکثر موارد ديابت مونوژنيک در ابتدا به عنوان ديابت تيپ يک يا دو تشخيص داده مي شوند. اما با توجه به متفاوت بودن سير باليني، همراهي ساير يافته ها و نوع درمان اهميت دارد که تشخيص به درستي داده شود. همچنين با تشخيص دقيق مي توان براي خانواده مشاوره ي ژنتيک در نظر گرفت و به پيشگيري، تشخيص و درمان در ساير افراد خانواده کمک کرد.
در موارد زير بايد به فکر تشخيص ديابت مونوژنيک بود:
ديابت نوزادي و شروع ديابت در زير شش ماهگي
ديابت فاميلي با درگيري يکي از والدين
▪ هيپرگليسمي ناشتاي خفيف به خصوص در افراد کم سن و يا فاميلي (قند خون ۱۰۰ ۱۵۰)
ديابت همراه با علائم ديگر هرگاه چند حالت زير وجود داشته باشد در تشخيص ديابت تيپ يک بايد شک کرد:
ديابتي که در زير شش ماهگي شروع شود (کمتر از يک درصد ديابتي هاي تيپ يک در شش ماهگي بروز مي کنند.
▪ سابقه ي فاميلي ديابت با ابتلاي يکي از والدين (در ديابت تيپ يک در کمتر از۲ تا ۴ درصد موارد سابقه ي ابتلاي والدين وجود دارد).
▪ شواهد توليد انسولين آندوژن در خارج از دوره ي ماه عسل (بعد از ۳ سال از شروع ديابت) با سنجش C Pepitde>۲۰۰mol L در حاليکه قند خون زير ۱۴۰ ميلي گرم در دسي ليتر است (اين حالت فقط در ۱ تا ۵ درصد ديابتي هاي نوع اول ديده مي شود).
▪ وقتي که اتوآنتي باديهاي ضد جزاير وجود ندارد، بخصوص در شروع ديابت و هنگام تشخيص.
تاکيد مي شود که هيچکدام از ملاکهاي فوق به تنهايي براي شک به ديابت مونوژنيک کفايت نمي کنند و بايد با مجموع شواهد به فکر تشخيص ديابت مونوژنيک باشيم.
در موارد زير تشخيص ديابت تيپ دو در کودکان ممکن است اشتباه بوده و بايد به فکر تشخيص ديابت مونوژنيک باشيم:
▪ چاقي واضح وجود ندارد و ساير افراد ديابتي خانواده چاق نيستند.
▪ آکانتوزنيگريکانت وجود نداشته باشد.
▪ شيوع بيماري در نژاد پايين باشد.
▪ شواهدي از مقاومت به انسولين وجود نداشته باشد.
در مواردي که شواهد باليني ديابت تيپ يک و دو وجود ندارد به وجود ديابت مونوژنيک شک مي شود در حالي که براي تشخيص ديابت نوع يک و دو ممکن است يک تست تشخيصي قطعي آزمايشگاهي وجود نداشته باشد، ديابت مونوژنيک در بيش از ۸۰% موارد با يک تست DNA و شناسايي ژن به تشخيص مي رسد. تنها مساله گران بودن تست هاي ژنتيک مولکولي است. براي مثال در مواردي که ژن معيوب از قبل مشخص نباشد حدود ۶۰۰ يورو و در مواردي که ژن مشخص باشد ۱۰۰ يورو هزينه خواهد داشت.
● انواع خاص ديابت هاي مونوژنيک و مراقبت از آنها:
ديابت در زير شش ماه و ديابت نوزادي:
در اين محدوده ي سني معمولاً اتو آنتي بادي هاي ديابت يک وجود ندارد و آناليز HLA نيز انواع محافظ تر در برابر تيپ يک را مشخص مي کند. ديابت نوزادي با شروع و در ۳ ماهه ي اول عمر و نياز به انسولين براي کنترل قند مشخص مي شود. از نظر باليني دو زير گروه براي زير گروه نوزادي وجود دارد. نوع گذراي ديابت نوزادي با بهبود در حدود ۱۲ هفتگي مشخص مي شود. (هرچند بيش از ۵۰% آنها در نهايت عود مي کنند) و نوع پايدار که بعد از تشخيص به درمان مادام العمر نياز دارند. براي هر دو اين حالت هاي اساسي مولکولي وجود دارد. در ديابت گذراي نوزادي و ديابت دائمي نوزادي جهش ژن (ABCC۸ , KCNJ۱۱ رسپتورسولفونيل اوره) وجود دارد. براي هر دو حالت استفاده از سولفونيل اوره ها ممکن است مفيد باشد. اگر هر دو والد عدم تحمل گلوکز داشته باشند جهش هتروزيگوت و يا هموزيگوت گلوکيناز شايع است.در شروع ديابت نوزادي مشکل مي توان گذرا يا دائمي بودن آنرا مشخص کرد.علت شايع ديابت گذراي نوزادي اختلال در ژن ۶ q۲۴ است. ۲ پليکاسيون والدين يا دي زومي و متيلاسيون اختلالات شايع آن محسوب مي شود. ديابت ناشي از اين نقص در هفته ي اول شروع و در ۱۲ هفتگي بهبود مي يابد. در ۵۰ درصد موارد ديابت در کودکي عود مي کند.
ماکروگلوسي در ۲۳% موارد ديده مي شود. قند خون در اوايل بين ۲۰۰ تا ۱۰۰۰ ميلي گرم در دسي ليتر بوده و براي کنترل نياز به استفاده از انسولين است اما به سرعت نياز به انسولين کم مي شود. در فاز بهبود بيمار بايد به دقت کنترل شود. درمان با سولفونيل اوره ها و متفورمين به درستي ارزيابي نشده است. دومين عفونت ديابت ماندگار و گذرا در ۶ ماه ي اول عمر جهش در ژن Kir ۶ ۲ است. در حالي که ۱۰% ممکن است گذرا باشد (هر چند احتمال عود زياد است) اکثر موارد ديابت ناشي از اين نقص ژني دائمي هستند. اغلب بيماران فقط ديابت دارند ولي در ۲۰% موارد ممکن است تظاهرات عصبي نيز وجود داشته باشد. در ۹۰% موارد بيماري به علت موتاسيون جديد ايجاد مي شود. موارد شديد ممکن است با تاخير تکاملي شديد، اپي لپسي و نماي هيپس آريتمي مشابه سندرم West همراه باشد. اين حالت به سندرم DEND مشهور است (Delay, Epilepsy Neoatal Diabetes Developmental) مبتلايان به اين جهش ژنتيکي مشخصات کامل باليني وابستگي به انسولين را دارند و ۳۰درصد آنها با کتواسيدوز مراجعه مي کنند و تراز C Peptide غير قابل اندازه گيري است و اين بيماران با سولفونيل اوره ها به صورت کامل درمان نمي شوند ولي مي توان کنترل نسبتاً خوبي بدون خطر هيپوگليسمي براي آنها ايجاد کرد. براي کنترل مناسب گليبن کلاميد با دوز ۰.۵mg kg استفاده مي شود.
سندرم ولکوت راليسون (Wolcott Rallison) با ديابت، ديسپلازي اپي فيزي، اختلال عملکرد کليه، نارسايي حاد کبد و تاخير تکامل با الگوي توارث مغلوب مشخص مي شود. اين بيماري با جهش E۱F۲AK۳ همراه است. ديابت معمولاً در اوايل زندگي تظاهر مي کند. (هرچند ممکن است شروع تاخيري داشته باشد) و کاهش سلولهاي بتا و کاهش ترشح انسولين با مکانيسم غير ايمني مشخص مي شود.
براي درمان نياز به استفاده از انسولين وجود دارد. در بيماران ديابتي شروع در سنين زير ۳ سال و همراه با ديسپلازي اپي فيزي يا نارسايي حاد کليوي اين تشخيص بايد مد نظر قرار گيرد.
● انواع فاميليال ديابت:
MODY۳ احتمال ديابت مونوژنيک در مواردي که يکي از والدين ديابتي هستند (نوع ۱ يا ۲) بايد مد نظر باشد. فرم شايع ديابت مونوژنيک فاميلي به علت جهش فاکتور هسته اي هپاتوسيتها آلفا HNF ۱ ايجاد مي شود که مشخصات آن عبارتند از:
ديابتي که در سنين پايين شروع شود ولي وابستگي به انسولين نداشته باشد (با کتواسيدوز همراه نبوده، با دوز پائين انسولين کنترل متابوليک مناسب ايجاد مي شود. در خارج از دوره ي ماه عسل ترشح C Peptide وجود داشته باشد.
▪ سابقه ي فاميلي ديابت وجود داشته باشد. ديابت در والدين در سن ۲۰ تا۳۰ و يا حتي ۴۰ سالگي شروع شده و ممکن است تحت درمان يا انسولين باشند. حتي ممکن است يکي از پدر بزرگ ها و يا مادربزرگ ها مبتلا باشند.
▪ تست تحمل گلوکز در مراحل اوليه، قند خون را خيلي بالا مي برد (معمولاً بيش از ۹۰ ميلي گرم) بعضي از مبتلايان ممکن است قند خون ناشتاي طبيعي داشته ولي در ساعت دوم تست قند خون به محدوده ي تشخيصي ديابت مي رسد.
▪گلوکوزاوري به رغم طبيعي بودن قند خون اغلب ديده مي شود زيرا آستانه ي دفع کليوي در مبتلايان پائين است.
▪ حساسيت شديد به سولفونيل اوره ها ، سبب بروز هيپوگليسمي مي شود (به رغم کنترل گليسميک ضعيف قبل از شروع دارو).
مبتلايان به جهش ژني آلفا HNF ۱ در اوايل ممکن است به رژيم درماني پاسخ دهند ولي اغلب مبتلايان به دارو نياز پيدا مي کنند، زيرا کنترل قند خون به هم خورده و در معرض عوارض ماکروو ميکرو واسکولار خواهند بود. در مواردي که با انسولين قند کنترل نشود استفاده از ترکيبات سولفونيل اوره با دوز پائين مفيد خواهد بود و ۴ برابر متفورمين قند را پائين مي آورند. اين بيماران به سولفونيل اوره ها خيلي حساس هستند و در صورتي که مشکلي با حملات افت قند خون نداشته باشند، براي سالها ممکن است تحت درمان با اين دارو باشند.کنترل گليسميک با سولفونيل اوره ها بهتر از انسولين خواهد بود براي اجتناب از حملات هيپوگليسمي دوز دارو در شروع يک چهارم دوز بالغان خواهد بود:MODY۱. در اثر موتاسيون در ژن آلفا HNF ۴ ايجاد شده و نسبتاً غيرشايع است. مشابه نوع قبلي است ولي آستانه ي دفع کليوي قند پائين نيست و سن بروز بالاتراست موتاسيون آلفا HNF ۴ در مواردي که تابلوي باليني قوي براي آلفا HNF ۱ وجود داشته است، ولي سکانس ژنتيکي آنرا تاييد نکرده است و بايد در نظر گرفته شود. اين بيماري نيز اغلب به سولفونيل اوره ها حساس هستند:
MODY۴. با جهش در ژن MODY۶,IPF۱ با جهش در MODY۷,NeuroD۱ با جهش کربوکسي استرليپاز مشخص مي شوند که غير شايع هستند: MODY۲. افزايش قند خون ناشتا در محدوده ي۱۰۰ تا۱۵۰ ميلي گرم در دسي ليتر در کودکان و نوجوانان غير شايع است. بروز اين حالت معممولاً معادل تيپ ۱ يا ۲ ديابت در نظر گرفته مي شود ولي درصد زيادي از افراد فوق را افراد هتروزيگوت جهش ژن گلوکوکيناز تشکيل مي دهند.
يافته هاي زير به نفع تشخيص جهش گلوکوکيناز مي باشد:
▪ هيپرگليسمي ناشتا براي ماهها و سالها تداوم يابد HbAlC
▪ در محدوده ي حداکثر ميزان طبيعي است (۵ ۷ ۵ ۵%)
▪ با تست تحمل گلوکز قند خون در محدوده ي ۶۰ميلي گرم در دسي ليتر افزايش مي يابد.
▪ والدين ممکن است تيپ ۲ ديابت داشته باشند و يا ديابتي نباشند.
▪ با آزمايش يکي از والدين قند خون ۱۰۰تا ۱۵۰ خواهد داشت که بيانگر الگوي توارث اتوزوم غالب بيماري است. در اين حالت نقطه ي تنظيم قند خون بالاتر بوده و ممکن است نيازي به درمان نباشد و عوارض ميکرو و ماکرو اسکولار حتي بدون درمان غير شايع هستند. ديابت همراه با سندرم هاي ژنتيکي هر گاه کودکي علاوه بر ديابت يافته هايي از درگيري ساير ارگانها داشته باشد بايد به فکر تشخيص اين گروه از بيماري ها باشيم. سندرم ولفرام با ديابت قندي، ديابت بيمزه، آتروفي عصب باصره، ناشنوايي و ... مشخص مي شود. سندرم روگر (آنمي مگالوبلاستيک پاسخ دهنده به تيامين) با آنمي مگالوبلاستيک، ناشنوايي و ديابت مشخص مي شود. موتاسيون HNF ۱b که قبلاً به عنوان MODY ۵ شناخته مي شد با کسيتها و ديسپلازي کليوي و ديابت مشخص مي شود. هيپراوريسمي، نقرس و عملکرد کليه مختل و ناهنجاري دستگاه ادراري تناسلي از يافته هاي نادرتر اين بيماري هستند. اين بيماران به سولفونيل اوره ها مقاوم بوده و براي کنترل نياز به انسولين دارند.سندرم هاي مقاومت به انسولين و بيماريهاي ميتوکندريال به عنوان علل نادر تشخيص افتراقي ديابت بايد مطرح شوند.

● ديابت حاملگي چيست؟ ديابت حاملگي نوعي ديابت است كه زنان حامله به آن مبتلا مي شوند. بين ۲ تا ۷ درصد زنان حامله دچار اين نوع ديابت مي شوند و به اين دلي ...

ديابت حاملگي چيست؟ ديابت حاملگي نوعي ديابت است كه زنان حامله به آن مبتلا مي شوند. بين 2 تا 7 درصد زنان حامله دچار اين نوع ديابت مي شوند و به اين دليل ...

● ديابت بارداري ديابت مليتوس بارداري gestational diabetes mellitus را عموماً به عنوان عدم تحمل گلوکز تعريف مي کنند که ابتدا در دوره ي بارداري شناسايي ...

ديابت مي­تواند روي ديد تاثير بگذارد در صورتيكه شما به بيماري ديابت مبتلا هستيد بدن شما نمي­تواند بدرستي از قند استفاده و آنرا ذخيره كند. ديابت باعث اف ...

مرض قند يا ديابت شيرين يک اختلال سوخت و سازي در بدن است. بدين صورت که سرعت و توانايي بدن در استفاده و سوخت و ساز کامل قندها کاهش مي يابد. از اينرو قند ...

بيماري قند (ديابت) يکي از شايع ترين بيماري هاي غدد درون ريز است که با افزايش غير طبيعي قند خون، اختلالات متابوليکي حاد و عوارض درازمت در چشمها، کليه ه ...

ارتباط موجود ميان ديابت مليتوس و دمانس قابل انکار نيست، به طوري که بسياري مطالعات به اين نتيجه رسيده اند که خطر زوال شناختي و دمانس [شامل بيماري آلزاي ...

ديابت بارداري (GDM)، واژه اي است که به صورت هر درجه اي از عدم تحمل گلوکز تعريف مي شود و اولين حمله يا اولين تشخيص آن در دوران بارداري رخ مي دهد.... اي ...

دانلود نسخه PDF - ديابت مونوژنيک