up
Search      menu
پزشکی و دامپزشکی :: مقاله جراحي الکتريکي PDF
QR code - جراحي الکتريکي

جراحي الکتريکي

تيز و ظريف، مثل چاقوي الکتريکي

جراحي الکتريکي (که جراحي HF و جراحي RF نيز ناميده مي شود)، عبارت است از؛ اعمال جريان الکتريکي فرکانس بالا به بدن انسان به منظور از بين بردن ضايعات، خونريزي مداوم يا ايجاد برش در بافت و در عين حال مي تواند براي برش دادن، منعقد کردن يا خشک کردن بافت استفاده شود. مزاياي اين نوع جراحي، امکان ايجاد برش هاي دقيق با خونريزي کم است. اساس جراحي الکتريکي، اثر گرمايي در نتيجه عبور جريان از بافت است. از اثر گرمايي براي انعقاد يا برش استفاده مي شود.
اثر گرمايي وابسته به مقاومت بافت، چگالي جريان و زمان اعمال جريان است. با عبور جريان الکتريکي از بافت، بسته به نوع جريان و فرکانس آن يکي از اثرات زير ايجاد مي شود:
۱) اثر الکتروليتي: در هنگام استفاده از جريان DC يون هاي مثبت به سمت قطب منفي و يون هاي منفي به سمت قطب مثبت حرکت مي کنند. جريان DC به خاطر اثرات حرارتي و الکتروليتي روي بافت براي استفاده در جراحي الکتريکي نامناسب است. اين جريان در محل الکترودها ايجاد اسيد و باز مي کند. اين اثر در يونتوفورز استفاده مي شود؛ اما امکان استفاده از ان در جراحي الکتريکي، به علت آسيب الکتروليتي به بافت وجود ندارد.
۲) اثر فاراديک: هنگام استفاده از جريان متناوب با فرکانس تا ۲۰۰۰ هرتز ايجاد مي شود. اين جريان، اثرات حرارتي دارد. به علاوه اين فرکانس ها اثر فاراديک دارند، که باعث تحريک عصبي عضلاني مي شود. از اثر فاراديک در درمان و تشخيص تحريک الکتريکي ( مثلا براي درمان paralysis ماهيچه اي) استفاده مي شود.
۳) اثر حرارتي: اثر حرارتي وابسته به مقاومت ويژه بافت، چگالي جريان و زمان اعمال جريان به بافت است.
در جراحي الکتريکي تنها مي توان از جريان هاي متناوب با فرکانس هاي بالاي ۳۰۰ کيلوهرتز استفاده کرد. اثر حرارتي در بافت براي ايجاد برش و انعقاد استفاده مي شود و با استفاده از اين جريان ها، ايجاد اسيد و باز و تحريک عصبي عضلاني وجود ندارد. تمام دستگاه هاي جراحي الکتريکي از فرکانس هاي بالاي ۳۰۰ کيلوهرتز استفاده مي کنند.
▪ اثر دماهاي مختلف روي بافت ها را مي توان به صورت زير بيان کرد :
۴۲°C آسيب قابل بازگشت در سلول
۴۹°C آسيب غيرقابل بازگشت در سلول
۷۰°C انعقاد
۱۰۰°C خشک کردن
۲۰۰°C کربنيزه شدن
۵۰۰°C تبخير
● اثر دما هاي مختلف بر بافت ها
در اينجا ذکر تفاوت ميان جراحي الکتريکي و برش الکتريکي ضروري به نظر مي رسد. در ESU جريان الکتريکي فرکانس بالا از طريق الکترود به بافت اعمال مي شود و بافت را گرم مي کند و سپس از طريق يک الکترود برگشتي بزرگ تر به ESU برده مي شود. در حالي که در برش الکتريکي، توسط جريان هاي الکتروکوتر، جرياني از بدن بيمار عبور نمي کند، بلکه نوک پروب از طريق عبور جريان الکتريکي از يک سيم با مقاومت بالا گرم مي شود. سپس گرماي انتقال يافته از نوک پروب به بافت، باعث برش يا انعقاد آن مي شود که به شکل پروب مورد استفاده بستگي دارد. الکتروکوتر از يک پروب براي برش بافت و انعقاد آن به صورت هم زمان استفاده مي کند. در اين دستگاه از گرما براي برش بافت استفاده مي شود. در حالي که در ESU دانسيته عبور جريان باعث برش بافت مي شود و هر چه جريان سينوسي تر باشد، برش بهتري صورت خواهد گرفت. اثر گرمايي در جراحي الکتريکي به خاطر مقاومت الکتريکي بافت در برابر جريان فرکانس بالا و با دانسيته بالا، توليد مي شود، در حالي که در دستگاه هاي الکتروکوتر از يک پروب گرم شده استفاده مي شود.
برخي از ESU ها با جريان کم و توان پايين توليد شده اند و براي استفاده هاي کلينيکي در مطب پزشکان استفاده مي شوند و مي توانند بدون استفاده از الکترود خنثي به کار روند؛ اما در مورد اکثرESU هاي با جريان بالا وجود الکترود خنثي الزامي است.
اثر جراحي در ESU توسط عواملي نظير توان، شکل موج، نوع بافت، تکنيک جراح، اندازه و شکل سر الکترود فعال تعيين مي شود. به عنوان مثال در نوع خاصي از انعقاد به نام “desiccation” دماي بافت نزديک الکترود فعال تا حدي بالا برده مي شود که پروتيين هاي سلول ها تغيير مي کنند اما از بين نمي روند.
اگر بافت توسط يک جريان متناوب فرکانس بالا، به کندي تا ۱۰۰ درجه سانتيگراد گرم شود مايع داخل و خارج سلولي بخار مي شود و بافت منعقد و جمع مي شود. براي انعقاد بافت ها دمايي حدود ۷۰ درجه سانتيگراد لازم است. انعقاد در دماهاي پايين تر نسبت به برش رخ مي دهد و مايع داخل سلول تبخير مي شود، بدون آن که غشاي سلول از بين برود، لذا حجم آن کم مي شود.
براي ايجاد برش با استفاده از جريان فرکانس بالا نياز به ايجاد اسپارک و چگالي کافي جريان است. در اين فرايند، تبخير بسيار سريع مايع داخل سلولي باعث تخريب غشاي سلول مي شود. اگر از جريان متناوب فرکانس بالا براي گرم کردن سريع بافت تا دماي بالاي ۱۰۰ درجه سانتيگراد استفاده شود، به نحوي که فشار تبخير غشاي سلول را از بين ببرد، در اين حالت عمل برش رخ مي دهد. مزاياي اين برش نسبت به برش مکانيکي با چاقو، انعقاد هم زمان آن، جلوگيري از آسيب مکانيکي به بافت، عدم نياز به نيروي مکانيکي و غيره است. ايجاد برش توسط يک جريان متناوب فرکانس بالا تنها در صورتي ممکن است که ولتاژ بين بافت هدف و الکترود فعال آنقدر بالا باشد که آرک الکتريکي ايجاد شود. لذا پارامتر اساسي در برش الکتريکي، آرک است. تنها در صورتي آرک ايجاد مي شود که ولتاژ بين الکترود فعال و بافت ۲۰۰Vp يا بيشتر باشد. با افزايش ولتاژ شدت آرک نيز بالا مي رود و هر چه شدت آرک بالاتر رود عمق انعقاد در حين برش بيشتر مي شود. عمل برش در فرکانس، ولتاژ و توان بالاتري انجام مي شود. ضريبي به نام ضريب تاج (Crest Factor) تعريف مي شود که حاصل تقسيم مقدار متوسط موج به مقدار موثر آن است و عددي بين جذر ۲ و ۱ ۳ خواهد بود. هر چه اين ضريب بزرگ تر باشد انعقاد بيشتر و هر چه کمتر باشد برش بيشتر است. مثلا در ضريب تاج برابر جذر دو، برش خالص و در ضريب تاج برابر ۱ ۳ انعقاد خالص و بين اين دو blend وجود دارد.
هيچ مدرکي مبني بر کم خطرتر بودن جريان انعقاد نسبت به جريان برش وجود ندارد. بلکه احتمالا تنظيم توان در هر يک مهم ترين فاکتور در توان خروجي نهايي و ميزان خطر ايجاد شده است.
انواع مودهاي انعقاد
انعقاد يا هموستاز بستگي به ولتاژ و مدولاسيون دارد. در نمونه دستگاه هاي مختلف مودهاي مختلف انعقادي موجود هستند، از جمله:
▪ انعقاد Soft
ولتاژ پيک بين الکترود فعال و بافت کمتر از ۲۰۰Vp است. لذا آرک رخ نمي دهد و کربنيزه شدن ناخواسته و برش ناخواسته رخ نمي دهد. به علاوه ميزان ساييدگي الکترود فعال در اين مود زياد نيست. در برخي دستگاه ها اين قابليت وجود دارد که در اين مورد، به محض تماس الکترود با بافت، جريان به صورت خودکار برقرار مي شود. جريان افزايش مي يابد هنگامي که مايع داخل و خارج سلولي تبخير شود. پس از تبخير، جريان به صورت ناگهاني تا مقدار حداقلي، کم مي شود.سنسورهاي موجود اين تغييرات را ثبت مي کنند و با رسيدن به حد خاصي ژنراتور به صورت خودکار خاموش مي شود.
▪ انعقاد Forced
▪ انعقاد Spray
▪ انعقاد بهبود داده شده با گاز آرگون استفاده از گاز آرگون جهت افزايش کارايي انعقادي ESU امکان جلوگيري از خون ريزي سريع و موثر بافت در ارگان هاي با عروق خوني فراوان را فراهم مي کند. توان مورد نياز در روش آرگوني در مقايسه با روش انعقاد معمولي بسيار زياد است. غير از آرگون مي توان از گازهاي ديگر نيز استفاده کرد. مزيت گاز آرگون، يونيزه شدن راحت آن در ميدان الکتريکي فرکانس بالا غيرسمي بودن و نيز مقرون به صرفه بودن آن نسبت به گازهاي ديگر است.
سيستم هاي انعقاد بهبود يافته با آرگون جزو ملحقات ESU هاي تک قطبي هستند و قابليت ايجاد انعقاد يکنواخت و سريع در نواحي بزرگ دچار خونريزي را دارد. در اين حالت جريان الکتريکي از طريق گاز آرگون يونيزه شده هادي به بافت جريان مي يابد. سيستم اعمال گاز آرگون مي تواند در يک چرخ متحرک جداگانه يا در همان محفظه ESU قرار بگيرد. سيستم هاي با اين قابليت به هندپيس هاي ويژه اي نياز دارند که هم لوله هاي مربوط به گاز آرگون را در برمي گيرد و هم هادي جريان الکتروسرجيکال را در بر مي گيرند. هندپيس معمولا در فاصله يک سانتيمتري از بافت نگه داشته مي شود. به علاوه گاز آرگون خون و مايعات ديگر و مواد اضافي را از محل جراحي پاک مي کند و لذا ديد جراح بهبود مي يابد. عمق نفوذ در هنگام انعقاد با گاز آرگون بسيار کم است (۳ تا ۴ ميليمتر). لذا در بافت هايي با ضخامت کم مانند کبد بسيار سودمند است چرا که در غير اين صورت امکان ايجاد نکروز در آن ها زياد است.
● مزاياي برش به همراه آرگون
▪ جايگزين شدن اکسيژن
▪ کاهش توده دود ايجاد شده
▪ کم شدن ميزان کربنيزه شدن بافت
▪ برش هاي همگن تر
▪ ديد بهتر به خاطر کنار رفتن مايعات و مواد اضافي
● انواع مودهاي يک دستگاه جراحي الکتريکي
▪ تک قطبي در اين حالت يک الکترود فلزي خنثي با سطح مقطع نسبتا بزرگ و يک الکترود فعال (که پزشک با آن کار مي کند) استفاده مي شود. مسير جريان توسط الکترود فعال، بدن بيمار و الکترود خنثي ايجاد مي شود. گرم شدن بافت تا حد زيادي محدود به بافت در تماس با سر الکترود فعال است. در نقاط ديگر به دليل پخش شدن جريان در سطح مقطع زياد، چگالي آن کم بوده و گرماي قابل توجهي ايجاد نمي کند.
▪ مود دوقطبي در اين حالت جريان در ناحيه کوچکي از بدن بيمار جاري مي شود. اين نوع جراحي الکتريکي براي منعقد کردن بافت هاي کوچک و ظريف استفاده مي شود، به عنوان مثال در جراحي هاي چشم پزشکي، زنان و عصبي. در اين نوع جراحي از يک انبرک خاص استفاده مي شود که هر يک از سرهاي آن به يکي از قطب هاي منبع دستگاه جراحي الکتريکي متصل است. با قرار گرفتن بافت در بين دو سر اين انبرک، جريان فرکانس بالايي بين اين دو سر جاري شده که از بافت عبور کرده و آن را گرم مي کند.
● انواع ژنراتور
مدارات ESU ها در دو نوع حالت جامد يا spark gap vacuumtube هستند. مدارات حالت جامد شامل مدارهاي اسيلاتور و آمپلي فايرهاي بر اساس ترانزيستور هستند که با تغيير فرکانس و شکل موج، انواع شکل موج هاي مناسب براي برش تنها، انعقاد تنها يا ترکيبي از مشخصه هاي آن ها ( شکل موج هاي blend که مي توانند هم زمان ايجاد برش و انعقاد کنند) را توليد مي کنند. وسايل spark gap vacuumtube از مدارات spark gap براي توليد شکل موج هاي فرکانس بالا استفاده مي کنند. آن ها مي توانند از طريق توليد آرک هايي در فاصله هوايي به بافت ايجاد انعقاد کنند. گرچه اين دستگاه ها به اندازه دستگاه هاي با مدارات حالت جامد ايمن نيستند.
● کنترل توان
در يونيت هاي معمولي جراحي الکتريکي، امکان دارد ولتاژ خروجي به مقدار زيادي نوسان داشته باشد. ممکن است در محلي ولتاژ آنقدر زياد شود که باعث کربنيزه شدن بيش از حد بافت شود و در جاي ديگر به قدري کم باشد که برش مناسبي را ايجاد نکند. عوامل زير مي توانند در ايجاد تغييرات در ولتاژ خروجي نقش داشته باشند:
۱) شکل و اندازه الکترود برش
۲) نوع و سرعت برش
۳) مشخصه هاي بافت
در برخي از دستگاه هاي جراحي الکتريکي تنظيم توان خروجي به صورت خودکار انجام مي شود. در طي تنظيم خودکار از سنسورهاي بسيار حساسي که دائما پارامترهاي مختلف مانند جريان، ولتاژ، شدت آرک و غيره را مانيتور مي کنند، استفاده مي شود. اين پارامترها براي محاسبه مقادير جديد خروجي استفاده مي شوند. اين محاسبات توسط ميکروپروسسور انجام مي شوند.
توان خروجي به صورت ديناميک در محدوده هاي از پيش تعيين شده تنظيم مي شود. اين کار مستقل از الکترود مورد استفاده براي برش، جهت برش و بافت است. در ابتداي فاز برش سيستم توان بالايي را براي يک زمان کوتاه اعمال مي کند (PPS يا سيستم پيک توان).
● ايمني
برخي از مشکلات احتمالي در هنگام استفاده از ESU ها به صورت زير هستند:
۱) سوختگي در محل الکترود خنثي اگرچه اکثر يونيت ها به مانيتور پيوسته کابل الکترود خنثي مجهز هستند، در صورت جدا شدن آن از ESU يا الکترود خنثي يا ايجاد قطعي در آن دستگاه را غيرفعال مي کنند. به علاوه در برخي دستگاه ها مانيتورهايي براي بررسي کيفيت اتصال الکترود به پوست نيز وجود دارد. اگر امپدانس بين الکترود و پوست از حدي بيشتر شود، نشان مي دهد که تماس به خوبي برقرار نشده و لذا مانيتور آلارم داده و دستگاه را غيرفعال مي کند.
۲) دومين جراحت شايع ناشي از جراحي الکتريکي در اثر فعال شدن سهوي الکترود فعال و تماس سر آن با بافت است. لذا پيشنهاد مي شود که در هنگام عدم استفاده، الکترود فعال در نگهدارنده هاي ايمني قرار داده شود.
۳) ESU ها مي توانند در محيط هاي پراکسيژن يا اتاق هاي جراحي ايجاد احتراق کنند.
۴) در ضمن اين دستگاه ها مي توانند تداخل الکترومغناطيسي (EMI) به اندازه کافي بزرگ، براي اثر گذاشتن روي عملکرد دستگاه هاي ديگر در اتاق عمل مانند مانيتورينگ، وسايل تزريق، تخت هاي جراحي و پيس ميکرها ايجاد کنند. مهم ترين تداخل ايجاد شده به پيس ميکرها مربوط مي شود. يعني در اثر تداخل دستگاه جراحي الکتريکي، پيس ميکر دچار مشکل شده و نياز به جراحي براي تعويض آن است. به علاوه امکان دارد جريان هاي جراحي الکتريکي که از کاتترپيس ميکر عبور مي کنند، در محل الکترودها به بافت قلبي آسيب برسانند و ايجاد فيبريلاسيون قلبي کنند. گرچه اين نوع مسائل اخيرا گزارش نشده اند.
۵) مساله ديگري که ممکن است در هنگام استفاده از ESU ها ايجاد شود، تل دودي است که با اعمال جريان الکتريکي به بافت ايجاد مي شود. تبخير مايع درون بافت و تخريب بافت، ايجاد دود و بخار مي کند که مي تواند هم براي بيمار و هم براي کارکنان مضر باشد. لذا مي توان اتاق هاي عمل را مجهز به سيستم تخليه کرد.
۶) در هنگام استفاده از گاز آرگون، خطر آمبوليسم گازي وجود دارد. پيشنهاد مي شود که پرسنل اتاق عمل براي مواجهه با چنين شرايطي آماده باشند.
در سيستم هاي جراحي الکتريکي با مارک ERBE براي محافظت بيمار در برابر سوختگي هاي ناخواسته يک سيستم ايمني به نام NESSY طراحي شده است. اين سيستم بر اساس اندازه گيري پارامترهاي مختلف الکتريکي است. سيستم :
▪ جهت گيري صحيح الکترود خنثي (اندازه گيري تقارن)
▪ تماس بين الکترود خنثي و پوست (اندازه گيري مقاومت)
▪ چگالي جريان در زير الکترود خنثي را مانيتورمي کند.
الکترودهاي ويژه طراحي شده توسط ERBE چند ويژگي منحصر به فرد دارند که عبارت اند از :
۱) نوار دايره اي که دور الکترودها است باعث مي شود الکترود متقارن باشد و جريان به صورت يکنواخت به کل الکترود برده مي شود. لذا ايجاد چگالي بالاي جريان در يک نقطه از آن نشود.
۲) شکل دايره اي الکترودها باعث مي شود جهت قرار دادن آن ( بر خلاف الکترودهاي مستطيلي) مهم نباشد.
۳) دوتکه بودن الکترودها باعث مي شود که سيستم دائم مقاومت دو قسمت را با هم مقايسه کند و اگر اختلاف آن ها از حدي بيشتر شود آلارم بدهد و در صورتي که اختلاف به حد بحراني برسد دستگاه را خاموش کند، زيرا اين به معناي عدم اتصال خوب يکي از نيمه هاي الکترود به بدن و در نتيجه ايجاد چگالي بالاي جريان در سمت ديگر است. در اين الکترودها توزيع توان گرمايي بين دو قسمت آن تقريبا۵۰ ۵۰ است، در حالي که در مورد الکترودهاي خنثي مربعي شکل اين هميشه درست نيست.
برخي از ESU ها خروجي ايزوله دارند. هدف از دستگاه هاي با خروجي ايزوله مينيمم کردن جريان *هايي است که از مسيرهاي تماسي يا خازني از بيمار به زمين جاري مي شوند. با اين کار ريسک سوختگي در نقاطي از بدن بيمار که در تماس با زمين است کم مي شود. يونيت هاي Ground referenced معمولا ويژگي هاي اضافي دارند که براي حفاظت نواحي ديگر بدن در برابر سوختگي است. از جمله آن ها مدار مقايسه جريان عبوري از کابل فعال و جريان بازگشتي به ESU است. اگر اين دو با هم اختلاف زيادي داشته باشند، يونيت آلارم داده و خاموش مي شود.
● پيشنهادات خريد دستگاه جراحي الکتريکي در ECRI
ESU ژنراتور حالت جامد ترجيحا بايد بازه فرکانسي از ۳ ۰ تا ۱ مگاهرتز داشته باشد و يک خروجي ايزوله تک قطبي، يک سوييچ دستي، يک سوييچ پايي و خروجي دوقطبي داشته باشد. براي استفاده همه منظوره در اتاق عمل ماکزيمم توان خروجي براي برش تک قطبي بايد ۳۰۰ وات و ماکزيمم ولتاژ مدار باز بايد ۲۰۰۰ ولت پيک به پيک باشد. ماکزيمم خروجي و ولتاژ مدار باز براي انعقاد بايد ۱۲۰ وات و ۶۰۰۰ ولت پيک به پيک باشد. در مورد دو قطبي بايد ماکزيمم ۵۰ وات و ۳۰۰ ولت پيک به پيک را استفاده کند. سيستم بايد مانيتور RECQM ، يک خروجي مستقل، شاخص هاي فعال شدن بينايي و شنيداري و آلارمي شامل ولوم هاي بالاي ۴۵dBA درفاصله يک متري، داشته باشد. يونيت بايد نمايشگر تنظيمات توان داشته باشد و مجهز به سيستم سرد کننده يا تهويه باشد. يک ESU مجهز به ارگون، بايد بازه فلوي ۰ تا ۱۰ ليتر بر دقيقه، ظرفيت تانک بالاي ۱۲۰۰ ليتر و آلارم فشار پايين داشته باشد. آلارم يونيت بايد بتواند ولوم هاي بالاي ۴۵dB در فاصله يک متري ايجاد کند.
▪ اثرات مختلفي که با عبور جريان الکتريکي از بافت، بسته به نوع جريان و فرکانس آن ايجاد مي شود.
▪ ايجاد انعقاد توسط جريان الکتريکي
▪ برش توسط جريان الکتريکي
▪ نمونه هايي از انواع روش هاي مورد استفاده براي ايجاد برش در جراحي الکتريکي

● مقدمه: پست الکتريکي ايستگاهي فرعي است که در مسير توليد، انتقال يا توزيع انرژي الکتريکي ولتاژ را به وسيله ترانسفورماتور به مقادير بالاتر يا پايين تر ...

احتمالا شما هم افرادي را ديده ايد که با ارتودنسي دندان هايشان مرتب نمي شود و نياز دارند که فک شان را هم جراحي کنند تا صورت شان زيبا شود... در اين جراح ...

يک موتور الکتريکي ، الکتريسيته را به حرکت مکانيکي تبديل مي‌کند. عمل عکس آن که تبديل حرکت مکانيکي به الکتريسيته است، توسط ژنراتور انجام مي‌شود. اين دو ...

خطاهاي ناشي از جريان برق عمدتا به سه دسته تقسيم ميشوند: ۱) اتصال بدنه که عبارت است از اتصال يکي از سيمهاي جريان برق به بدنه د ستگاه . ۲) اتصال کوتاه ...

● اطلاعات عمومي در رابطه با زيبايي بيني سيستم رينوپلاستيک يکي از روشهاي رايجي است که از سالهاي پيش به توسط جراحان زيبايي و پلاستيک مورد استفاده قرار گ ...

طبق اطلاعات به دست آمده جراحي پلاستيک و زيبايي پديده اي تازه نيست چرا که پزشکان معتقدند حدود ۶۰۰ سال قبل از ميلاد مسيح يک جراح يوناني به نام هنيه بي ...

حتما شما هم کساني را توي کوچه و خيابان ديده ايد که روي بيني شان چسب زده اند. شايد توي تلويزيون، موقع تماشاي مسابقات ورزشي هم چشم شان به اين چسب ها روي ...

متخصصان زيبايي، لب هاي توپر همراه با کناره هاي برجسته و واضح را از معيارهاي زيبايي لب مي دانند. لب ها هر دو قسمت صورت را پرمي کنند و در زمان خنديدن، ن ...

دانلود نسخه PDF - جراحي الکتريکي