تنگي ميترال
تنگي ميترال به شرايطي گفته مي شود که لتهاي دريچه ميترال ضخيم شده و کاميشرها همراه با کوتاه وضخيم شدگي طنابهاي وتري، بهم فيوز مي شوند . تنگي ميترال علت اصلي نارسايي احتمالي قلب در کشورهاي در حال توسعه است.
تنگي ميترال تقريبا هميشه نتيجه تب روماتيسمي است . درگيري دريچه ميترال به تنهايي در ۲۵% موارد اتفاق مي افتد در حالي که ۴۰% ديگر از مبتلايان تنگي ميترال و نارسايي ميترال را همزمان دارند .
سابقه تب روماتيسمي ممکن است وجود داشته باشد يا نداشته باشد . در بيماران مبتلا به تب روماتيسمي از پروفيلاکسي با آنتي بيوتيکهايي نظير پني سيلين بنزاتين و يا پني سيلين VK نقش پيش گيرنده اي در عود بيماري داشته است .
● دلايل کمتر شايع عبارتند از : تنگي ميترال مادر زادي ، RA, SLE Myxoma, دهليزي، کارسينوئيد بدخيم و اندوکارديت باکتريال.
● دلايل اکتسابي تنگي ميترال نيز عبارتست از: SLE, RF ، سارکوئيدهاي بدخيم ، موکوپلي سارکوئيدوز، اندوکارديت عفوني فعال، نقرس، بيماري ويپل ، کلسيفيکاسيون گسترده حلقوي.
پاتوفيزيولوژي:
MS به تنهايي تقريبا در ۴۰% بيماران روماتيسم قلبي ايجاد مي شود. بعد از يک دورۀ تب روماتيسمي يک دوره تاخيري ۱۰ تا ۲۰ ساله بايد طي شود تا علائم بروز نمايد. نشانۀ بارز MS فيوز شدن کاميشرهاست. وسعت نرمال دريچه ميترال در حدود ۶ ۴ سانتي متر مربع است وقتي دهانه اين دريچه به ۲ سانتي متر مربع کاهش مي يابد، ناچارا فشار دهليز چپ (LAP) ، براي انتقال جريان خون نرمال افزايش مي يابد. بحران تنگي MS زماني اتفاق مي افتد که دهانه دريچه به يک سانتي متر مربع کاهش مي يابد و در اين مرحله براي حفظ برون ده قلبي نرمال وجود فشار بالاي LAP الزامي است .
افزايش فشار دهليز چپ، فشار وريدها و مويرگهاي ريوي را افزايش مي دهد که منجر به تنگي نفس فعاليتي مي شود. با پيشرفت بيماري، افزايش طولاني مدت و مزمن در فشار دهليز چپ هيپرتانسيون ريوي، ناکارآيي دريچه سدلتي و پولموناري و نهايتا نارسايي قلب راست اتفاق مي افتد.
● گشاد شدن پيشروندۀ دهليز چپ دو عارضه ايجاد مي کند:
۱ ايجاد ترومبوس جداري : اين ترومبوس ها در ۲۰% بيماران آمبولي ايجاد مي کنند . بيماران بالاي ۳۵ سال، کساني که فيبريلاسيون دهليزي همراه با برون ده قلبي پائين دارند و کساني که ضمائم بزرگ در دهليز چپ دارند ، مستعد آمبوليزاسيون مي باشند .
عارضه قابل توجه ديگر ايجاد فيبريلاسيون دهليزي است که در حدود ۴۰% از بيماران اتفاق مي افتد . از بين رفتن انقباض دهليزها در طي فيبريلاسيون دهليزي۲۰% ميزان برون ده قلبي را کاهش مي دهد. به دليل اينکه برون ده قلبي با ضربان قلب در ارتباط است، فيبريلاسيون دهليزي همراه با پاسخ دهي سريع بطني، زمان پر شدن دياستوليک را کاهش داده و برون ده قلبي را تنظيم مي کند . عملکرد بطن چپ اغلب نرمال است.
● اپيدميولوژي :
در کشورهاي توسعه يافته و ايالات متحده، بروزMS به دليل کاهش ابتلا به روماتيسم کاهش يافته است.
در مناطق توسعه نيافته MS با سرعت بيشتري پيشرفت مي کند حتي گاهي بيماران قبل از ۲۰ سالگي علامتدار مي شوند. بدون دخالت جراحي طبيعت پيشرونده بيماري در ۸۵% موارد منجر به مرگ در ۲۰ سال بعد از شروع علائم مي شود. ۳ ۲ تمام موارد مبتلا به MS خانم مي باشند. سن شروع علائم بيماري معمولا بين دهه ۳ و ۴ زندگي است .
● تاريخچه طبيعي:
در بيشتر افراد MS يک بيماري پيشرونده است. معمولا يک دوره ۱۶ ساله قبل از شروع تنگي نفس طي مي شود. قبل از متداول شدن جراحي در اين زمينه پيش آگهي بيماري نامطلوب بوده است. ازسال ۱۹۲۵Roweetal ۲۵۰ بيمار با MS را مورد مطالعه قرارداد، در عرض ۱۰ سال، ۳۹% از بيماران فوت کردند، در ۲۲% از بيماران تنگي نفس بدتر شد، در ۱۶% حداقل يکي از عوارض ترومبوامبوليک را بروز کرد. در عرض ۲۰ سال، ۷۹% از بيماران فوت کردند، در ۸% علايم بيشتر شد و ۲۶% بيماران حداقل يکي از عوارض ترومبوامبوليک را نشان دادند.
پيشرفت بيماري حداقل در گروه علامتدار يک قانون است . بيماران جوان تر سير خوش خيم تري را نسبت به هم گروهان مسن تر خود طي مي کنند.
● تشخيص:
تشخيص MS براساس شرح حال قابل حدس است و با معاينه بيمار، الکتروکارديوگرافي و اکوکارديوگرافي تائيد مي شود. دسته بندي کاردياک مي تواند در تشخيص و درمان افراد مختلف کمک کننده باشد.
۱. تاريخچه تب روماتيسمي حاد، هر چند بسياري از بيماران اين مورد را به خاطر نمي آورند.
۲. تاريخچه سوفل
۳. تنگي نفس فعاليتي شايع ترين شکايت است و معمولا با فعاليت تب، آنمي، شروع فيبريلاسيون دهليزي، حاملگي آغاز مي شود.
۴. ارتوپنه اگر در پي تنگي نفس حمله اي شبانه ايجاد شود.
۵. خستگي فعاليتي
۶. هموپتيزي در پي پاره شدن وريدهاي کوچک ديلاته شده برونشي. البته يک يافتۀ دير رس است .
۷. درد قفسه سينه مي تواند به علت ايسکمي بطن راست يا ثانويه به آمبولي کرونري يا اترواسکلروز کرونري همراه ايجاد شود .
۸. ترومبوآمبوليسم مي تواند اولين علامت MS باشد
۹. تپش قلب
۱۰. سرفه در وضيت خوابيده ( سرفه شبانه )
معاينه باليني: يافته هاي معاينه باليني وابسته به وخامت بيماري و ميزان ناتواني قلبي زمينه اي دارد.
۱ سيانوز محيطي و صورت که در زماني که بيماران پلي سيتمي دارند بيشتر ديده مي شود.
۲ برجسته بودن وريد ژوگولار همراه با ريفلاکس هپاتوژوگولار.
۳ ديسترس تنفسي که نشان دهنده ادم ريوي است ( وجود رال و غيره )
۴ لرزش قابل لمس دياستوليک در ناحيه آپکس
۵ ناحيه آپکس بهترين محل براي شنيدن سوفل تنگي ميترال است که انتشار اندکي دارد . اين سوفل تقريبا هولودياستوليک همراه با يک صعود سيستوليک ناشي از انقباض دهليزي است. اين سوفل اغلب به صورت LowPitched نزولي و ممتد توصيف مي شود و بهترين وضعيت شنيدن آن زماني است که بيمار به پهلوي چپ خوابيده باشد. يک صداي کوتاه ۸ . . ثانيه بعد از S۲ شنيده مي شود و با يک Opening Snap همراهي مي شود. اين صدا يک صداي کوتاه (از نظر زمان) و بلند ( از نظر بلندي صدا) است و زماني ايجاد مي شود که باز شدن دريچه ي تنگ ، در ابتداي دياستول به طور ناگهاني متوقف شود.
۶ S۱ بلند که بعد از آن S۲ و O.P شنيده مي شود . بهترين محل شنيدن آن در مرز جناغ در سمت چپ است و در زماني که بيمار به پهلوي چپ خوابيده باشد، اين صدا توسط يک سوفل دياستوليک ممتد و LowPitched دنبال مي شود که بهترين محل براي شنيدن اين سوفل ، ناحيه آپکس مي باشد و ممکن است به تدريج با پيشرفت ميزان تنگي دريچه اين صدا ضعيف شود . اين صداي S۱ بعد از ورزش و فعاليت بهتر شنيده مي شود.
۷ مدت زمان سوفل دياستوليک ( ونه شدت آن ) بشدت تنگي ميترال مرتبط است . سوفل هولوسيستوليک که در نارسايي ميترال شنيده مي شود ممکن است در برخي اشکال تنگي ميترال نيز شنيده شود.
۸ کلابنيگ انگشتان ( چماقي شدن انگشتان )
۹ آمبوليزاسيون سيستميک و نيز علائم نارسايي قلب راست در MS شديد و شامل آسيت ، هپاتومگالي و ادم پريفرال يا محيطي است .
اگرهايپرتانسيون ريوي وجود داشته باشد، ممکن است افزايش فشار بطن چپ، افزايش صداي دوم و يک سوفل دياستوليک نزولي و High Pitched مربوط به نارسايي ريوي وجود داشته باشد (سوفل گراهام استيل).
● تشخيص هاي افتراقي :
▪ نارسايي دريچه آئورت : مي تواند سوفل دياستوليک و نارسايي طرف چپ قلب را ايجاد نمايد ولي بطن چپ بزرگ شده و سوفل معمولا پارااسترنال و High Pitched است.
▪ بيماري انسداد مزمن ريوي و آمفيزم : مي تواند سيانوز و ادم ايجاد کند و مي تواند همراه با MS اتفاق بيافتد . بيماران مبتلا به MS گاهي به عنوان بيماران آسمي تشخيص داده مي شوند.
▪ Myxoma دهليزي
● يافته هاي آزمايشگاهي :
۱ CBC در مواردي که هموتپزي وجود دارد براي ردکردن آنمي
۲ کشت خون وقتي مشکوک به اندوکارديت باشيم
۳ الکتروليت ها
● مطالعات تصويري :
۱ CXR : راديوگرافي قفسه سينه :
a ) نشانه هاي افزايش يا ريوي ريوي شامل : ۱ برجستگي شريان هاي ريوي ۲ بزرگ شدن بطن راست ۳ شواهدي دال بر نارسايي احتقاني قلب (ادم بينابيني با خطوط کرلي B)
b ) افزايش اندازه دهليز چپ همراه با مسطح شدن بور چپ قلب ،
هم چنين بالا رفتن برونکوس اصلي چپ در اثر افزايش اندازۀ دهليز چپ
C) تغيير الگوي عروقي ريه همراه با شيفت خون به سمت قواعد ريه، برجسته شدن ناف ريه همراه با محو ناگهاني مارکر عروقي
d) الگوي خطوط کرلي B و ادم ريوي
۲ الکتروکارديوگرام (EKG ) :
a) بزرگ شدن دهليز چپ که با پهن شدن موج که بيشتر از همه جا در اشتياق II مشخص مي شود، همراه با نيروي انتهايي منفي در V۱
b) هايپرتنشن ريوي شديد، انحراف محور راست و هايپرتروفي بطن راست.
c) فيبريلاسيون دهليزي شايع است اما در MS يافته اي اختصاصي نمي باشد.
اکوکارديوگرافي: اکوکارديوگرافي ترانس توراسيک ديمن شنال اختصاصي ترين و حساس ترين روش غير تهاجمي تشخيص تنگي است. با اين روش مي توان دريچه را محاسبه نمود . با Echo D۲ مي توان اندازۀ دهانۀ دريچه ميترال را همراه با اندازه دهليزهاي قلبي، اندازه گرفت. با اضافه کردن سونوداپلر رنگي مي تواند گراديان دريچه اي و فشار شريان ريوي و همراهي آن با نارسايي ميترال را ارزيابي کرد.
روش هاي متفاوت استفاده شده براي تخمين زدن وسعت دريچه اي ميترال در تابلوي ۲ آورده است.
Echod ۲ همچنين براي ارزيابي کيفيت دريچه مفيد است. همينطور مي تواند براي سنجش مناسب بودن دريچه ميترال جهت ولووپلاستي با بالون مفيد باشد. درجه بندي MGH در بيش از ۱۰ ۸ % نتيجۀ ضعيفي را بيان مي کند.
اکوکارديوگرافي از طريق مري روش مفيدي براي پيدا کردن وژتاسيون هاي کوچکتر از ۵ ميلي ليتر با ترومبوس هاي دهليز چپ است که با اکوکارديوگرافي ترانس توراسيک قابل مشاهده نمي باشد .
کاتتريزاسيون قلبي : انديکاسيون ها : مردان بالاي ۳۵ سال ، بيشتر زنان بعد از منوپوز ، وجود ريسک فاکتورها ، تاريخچه مصرف کوکائين ، سابقه والوپلاستي ميترال با بالون ، شک قوي به وجود بيماري عروق کرنور . يافته هاي هموديناميک در زمان کاتتريزاسيون شامل :
▪ افزايش فشار Wedge ذهليز چپ يا مويرگهاي ريوي ( PWP )
▪ افزايش اختلاف فشار دهليز چپ يا pwcp با بطن چپ
▪ امکان محاسبۀ دريچه ميترال ( دهانۀ دريچه )
▪ کلسيفيکاسيون دريچه ميترال
▪ وجود بيماري هاي عروق کرونري (CAD)
● درمان : در مراکز اورژانس : قرار دادن بيمار در وضعيت عمودي : کنترل ضربان :
ديژيتال ها تاثير بسيار مختصري در ريتم سينوسي در بيماران مبتلا به MS دارند .
در بيماران مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي ، ديژيتال ها مي توانند در کاهش ضربان بطني مفيد باشند .
ممکن است اضافه کردن هاي بتابلاکرها به ديژيتال ها براي رسيدن به ضربان بطني ۷۰ ۶۰ نياز باشد .
در بيماراني که B بلاکر منع مصرف دارد، مي توان از بلاکر کانال کلسيم استفاده کرد مثل diltiazem در صورت وجود ادم ريوي ديورتيک ها استفاده مي شوند .
● ضد انعقادها: ضد انعقادها در پيش گيري از شکل گيري ترومبوس ها و آمبوليزاسيون در بيماران با فيبريلاسيون دهليزي مفيد است. در صورت امکان بايد يک دورۀ ۴ ۳ هفته اي از درمان ضد انعقادي قبل از شروع کارديو ورژن شيميائي يا الکتريکي جهت به حداقل رساندن ريسک آمبوليزاسيون سيستميک تجويز شود .
● مشورت هاي کارديولوژي : براي موارد MS شناخته شده يا مواردي که بيمار از نظر هموديناميکي غير Stable مي باشد ، آريتمي يا آمبوليزاسيون درخواست مي شود . هم چنين در موارد شروع جديد بيماري يا پيشرفت علائم ، بايد اين مشاوره ها انجام گيرد .
درمان طبي : هدف درمان طبي کنترل کردن ضربان سريع بطني است . در فيبريلاسيون دهليزي داروي انتخابي ديژيتال ها هستند هرچند يک بتا بلاکر يا بلاکرهاي کانال کلسيمي نيز ممکن است مفيد باشد .
● گليکوزيدهاي قلبي : اين داروها مکانيسم هاي الکتروفيزيولوژيک مسئول اريتمي را تغيير مي دهند .
● Digoxin ( Lanoxin ) : اين داروها ، داروي انتخابي براي فيبربلاسيون دهليزي سريع است . اين دارو يک گليکوزيد قلبي است که علاه بر اثرات غير مستقيم روي سيستم قلبي عروقي ، تاثيرات مستقيمي بر نيروي انقباضي عضلات قلب نيز دارد . اثرات آن روي ميوکارد شامل اثرات مستقيم روي عضله قلبي است که انقباض ميوکاردي سيستوليک را افزايش مي دهد . اثرات غير مستقيم آن شامل افزايش فعاليت سينوس کاروتيد شده و به دنبال آن افزايش فشار متوسط شرياني مي شود .
● دوز بزرگسالي :
۰.۲۵ mg IV q۶ up to ۱ mg دوز شروعي
۰.۱۲۵ mg – ۰ ۲۵ mg qd دوز نگهدارنده
● دوز خردسال :
Load ۳۰ ۴۰ mic kg po بين ۵ ۲ ساله
Load ۲۰ ۳۵ mic kg po بين ۱۰ ۵ ساله
Load ۱۰ ۱۵ mic kg po بزرگتر از ۱۵ ساله
دوزهاي وريدي معادل ۸۰% دوز خوراکي در نظر گرفته مي شوند و دوزهاي نگهدارنده %۲۵ ۳۵ دوز آغازين مي باشند .
● موارد منع مصرف : در بيماران با حساسيت اثبات شده ، داروها يا محصولات مشابه و در کساني که تشخيص پريکارديت يا سندروم سينوس کاروتيد گذاشته شده ، نبايد استفاده شود .
● تداخلات دارويي : داروهايي که سطح Digoxin را افزايش مي دهند شامل :
Cyclosporine, Captopril, Bepridill, Losnzodiazepines, aminoglycosides ,diltiazeme, quinidine, propantheline, propafenone, erthromycin, diphenoxylate, anticholinergics, oral amiodarone, itraconazole ,hydroxychloroquim, flecainide, flodipine, indomethacin, ibuprofen , quinine, omeprazole nifedipine, verapamil, tolbutamide, tetracycline,esmolol
داروهايي که ممکن است سطح سرمي ديگوکسين را کاهش دهند ، شامل :
Aminoglutethimide, antihistamine, cholesteyramine, neomycin, penicillamine ,aminoglycosides, oral colestipol, hydantoins , hypoglycemic agents, antineoplastic treatment combinations(including, carmustine, bleomycin, methotrexate, cytarabine, doxorubicin, cyclophosphamide vincristine, procarbazine,) aluminum or magnesium antacids, rifampin, sucralfate, sulfasalazine barbiturates, kaolin pectin, and aminosalicylic acid.
▪ حاملگي : بي خطر بودن دارو در حاملگي هنوز به اثبات نرسيده است .
● مراقبت ها :
▪ مواظبت بيماران با نارسايي کليوي و اختلالات الکتروليتي
▪ هايپوکالمي مي تواند اثرات مثبت وريدي ديژيتال بر انقباض عضله قلب را کاهش دهد .
▪ کلسيم در صورت تجويز داخل وريدي ، مي تواند در بيماران تحت درمان با ديژيتال ها اريتمي ايجاد کند .
▪ هپيرکلسمي ، بيماران را براي مسموميت با ريژينال ها مستعد مي کند و هيپوکالمي مي تواند تا زمان نرمال شدن کلسيم سرم ، اثرات ديگوکسين را سرکوب کند .
▪ درمان جايگزيني با منيزيم بايد در بيماران با هايبومنيزيمي انجام شود تا از سميت يا ديژيتال ها جلوگيري شود .
توجه خاص به بيماران با هيپوتيروئيديسم ، هايپوکسي و ميوکارديت حاد لازم است .
● بلاکرها : مهار کننده قدرت انقباضي قلب و نيز مهار کننده پاسخ هاي گشاد کننده عروقي به تحريک کننده هاي آدرنرژيک است . Metoprolol ( Lepressor ) يک داروي انتخابي و بلوکر اختصاصي رسپتورتبا آدرنرژيک است که اوتوماتيسيته انقباضات را کاهش مي دهد . در زمان تجويز داخل وريدي بايد فشارخون و ضربان قلب و ECG به دقت مانيتور شوند .
● دوز بزرگسال : ۵ ميلي گرم داخل وريدي و تکرار دارو ۱۵ دقيقه تا ۱۵ ميلي گرم
● دوز خردسال : کفايت تاثير دارو براي کودکان هنوز به اثبات نرسيده است .
● موارد منع مصرف : از تجويز در افرادي که سابقه حساسيت به دارو يا محصولات مشابه را دارند بايد پرهيز شود . هم چنين در کساني که نارسايي احتقاني قلب شديد ، برادي کاردي ، آسم ، شوک کارديوژنيک و آنومالي هاي انتقالي A V دارند نيز نبايد تجويز شود .
● تداخلات دارويي : نمک هاي آلومينيوم ، باربيتوراتها ، نمک هاي کلسيم ، کلستيرامين ، NSAID s ، پني سيلين و ريفامپين که اين داروها مي توانند ميزان بيولوژيک و سطح سرمي متوپرول را کاهش دهند که خود مي تواند منجر به کاهش اثر فارماکولوژيک اين دارو شود .
بر عکس هالوپريدول، هيدرولازين، ديورتيکهاي لوپ و مهار کننده هاي MAO مي توانند سطح Metoprolol را افزايش داده و از اين طريق به سميت و افزايش اثر فارماکولوژيک آن منجر شوند .
● حاملگي : امنيت استفاده از آن در زمان حاملگي به اثبات نرسيده است .
● توصيه ها : بلاک شدن بتا آدنرژيک مي تواند نشانه ها و علائم هايپوگليسمي حاد را کاهش داده و در مقابل نشانه هاي هايپرتيروئيديسم را تشديد کند (از جمله طوفان تيروئيد).
بايد بيماران به دقت تحت مانيتورينگ قرار گرفته و دارو را به آهستگي کم کنيم . در طي تجويز داخل وريدي به دقت فشارخون و ضربان قلب و ECG بايد مانيتور شود .
بلاک کننده هاي کانال کلسيمي : کلسيم در هدايت جريان الکتريکي و انقباضي سلولهاي قلب، (توليد پتانسيل عمل) نقش دارد . بلاک کننده هاي کانال کلسيمي از حرکت يون هاي کلسيم از غشاء سلولي جلوگيري کرده در نتيجه هم تشکيل ايمپالس و هم سرعت هدايت را مهار مي کنند .
Diltiazem ( Cardizem CD,Cardizem SR ,Tiazac ) در زمان دپولاريزاسيون مانع ورود يون کلسيم به کانال هاي آهسته يا نواحي وابسته به ولتاژ عضلات صاف و ميوکارديوم مي شوند .
دوز بزرگسال: mg kg ۲۵.۰ وريدي در طي ۲ دقيقه .تکرار بعد از ۱۵ دقيقه در صورت نياز با mg kg ۳۵.۰
● دوز خردسال: امنيت و کفايت تاثير اين دارو در کودکان به اثبات نرسيده است .
● موارد منع مصرف : از تجويز در کساني که حساسيت به اين دارو يا محصولات مشابه دارند بايد پرهيز شود .همين طور نبايد در کساني که CHF شديد ، سندروم سينوس بيمار يا A.V بلاک درجه ۲ يا ۳ دارند و يا در کساني که هايپوتنشن ( فشارسيستوليک کمتر از mmhg ۹۰ ) دارند، استفاده شود .
● تداخلات دارويي: Diltiazem ميتواند سطح ,Carbamazepine Cyclosporin, Digoxine را در صورتي که به صورت همزمان تجويز شود، افزايش دهد.
در زماني که Diltiazem همراه با Amiodarone تجويز شود ، مي تواند برادي کادري و کاهش برون قلبي ايجاد نمايد. و به طور مشابه وقتي همراه با بتابلاکر ها تجويز شود، مي تواند دپرسيون قلبي را افزايش دهد.
Cimetidine مي تواند سطح Diltiazem را افزايش دهد. Diltiazem مي تواند سطح Theophylline را افزاش دهد.
● حاملگي : امنيت مصرف در زمان حاملگي اثبات نشده است.
● توصيه ها : بايد در زمان تجويز به بيماراني که مشکلات عملکردي کليوي يا کبدي دارند توجه خاص مبذول داشت. Diltiazem مي تواند سطح آنزيمهاي کبدي را افزايش داده آسيب کبدي ايجاد نمايد.
● توجهات باليني بيشتر : کاتتريزاسيون قلبي يک روش نهايي براي تعيين اختلاف فشار دريچه ميترال ، فشار شريان ريوي ، نارسايي ميترال وابسته ، عملکرد بطن چپ و اترواسکلروز همراه مي باشد .
اين روش اغلب قبل از جراحي در بيماران مسني که سابقۀ آنژين را بيان مي کنند، يا نشانه هاي MS شديد در کلينيک يا دراکوکارديوگرافي وجود دارد، استفاده مي شود .
▪ بررسي با باين منجر به به بدتر شدن LAP مي شود. اغلب در بيماران جواني که فاقد کلسيفيکاسيون دريچه اي باشند، خانم هاي حامله و کانديداهاي ضعيف جراحي، استفاده مي شود.
▪ جايگزيني دريچه ميترال: در صورتي که دريچه ها بي حرکت باشند يا به طور شديدي کلسيفيه شده باشند و يا در صورتي که اسکار شديد زير دريچه اي وجود داشته باشد، انجام مي شود. دريچه هاي مصنوعي بيولوژيکي يا مصنوعي مکانيکال مي توانند در جايگزيني استفاده شوند. مرگ و مير حين جراحي ۲ ۱% براي کاميشروتومي ميترال و ۵ ۲% براي جايگزيني دريچه ميترال است .
پيش گيري : پروفيلاکسي اندوکارديت باکتريال براي اعمال Invasive دهان و دندان بايد در تمام طول عمر انجام شود . درمان مناسب فارنژيت استرپتوکوکال بايد به سرعت ا نجام شود تا احتمال ايجاد تب روماتيسمي را به حداقل برساند . پروفيلاکسي عليه عفونتهاي استرپتوکوکال و عود تب روماتيسمي در بيماراني که سابقه تب روماتيسمي دارند بايد حداقل براي ۲۵ سال استفاده شود.
عوارض: ترومبوآمبوليسم ، عود تب روماتيسمي، اندوکارديت باکتريال، هايپرتنشن ريوي، ادم ريوي
عوارض جايگزيني ميترال : نشت کنار دريچه اي، ترومبوآمبولي، اندوکارديت، اختلال عملکرد مکانيکال، خون ريزي به علت آنتي کواگولان ها.
Pitfal● l هاي مديکال و قانوني:
ممکن است وخامت بيماري در زمان پريودهاي تاکي کاردي به علت کاهش در برون ده قلبي که منجر به کاهش شدت سوفل ها مي شود، تشخيص داده نشود. عدم انجام پروفيلاکسي با آنتي بيوتيکها براي عفونتهاي بتاهموليتيک استرپتوکوکي در بيماراني که بيماري دريچه اي ميترال دارند و پروفيلاکسي آندوکارديت عفوني، عدم درمان آنمي و عفونتها در بيماران مبتلا به.
https://paperpdf.ir/10005544
