up
Search      menu
پزشکی و دامپزشکی :: مقاله تشخيص آبسه پوستي PDF
QR code - تشخيص آبسه پوستي

تشخيص آبسه پوستي

برش و درناژ آبسه

● انديکاسيون ها
در ميان بيماراني که براي درمان به مطب هاي مراقبت هاي اوليه و بخش هاي اورژانس مراجعه مي کنند، مواجهه با عفونت هاي پوست و بافت نرم، از جمله آبسه هاي پوستي، شايع است. آبسه هاي پوستي مي توانند در هر ناحيه اي از بدن رخ دهند ولي به طور شايعي در زير بغل، باسن و اندام ها يافت مي شوند. درمان اوليه آبسه هاي پوستي، برش و درناژ است؛ آنتي بيوتيک به تنهايي براي درمان بسياري از تجمعات حجره حجره (Loculated) ماده عفوني ناکافي است. برش و درناژ آبسه غالبا اقداماتي سرپايي به شمار مي روند و بيشتر آبسه هاي پوستي لوکاليزه بدون سلوليت را مي توان بدون آنتي بيوتيک درمان نمود. موارد مرتبط با عفونت هاي پوستي نيازمند درمان آنتي بيوتيکي مي توانند پيچيده باشند و فراتر از مجال اين مقاله هستند.
تشخيص آبسه پوستي اولين قدم براي موفقيت آميز بودن اقدام درماني به شمار مي رود. اکثر آبسه هاي پوستي، تندر و داراي تموج يا قرمز و بدون سفتي توصيف مي گردند. در صورت وجود تورم، درد، قرمزي و تموج در معاينه فيزيکي ناحيه درگير، تشخيص وجود يک آبسه زمينه اي ميسر مي شود. تشخيص آبسه هاي پوستي خود به خود تخليه شونده نيز با معاينه فيزيکي به تنهايي مقدور است. اگر معاينه دوپهلو باشد، آسپيراسيون سوزني آبسه پوستي مشکوک، مي تواند تشخيص آبسه لوکاليزه را تسهيل نمايد. سونوگرافي در بستر ابزار تکميلي ارزشمندي براي شناسايي نواحي لوکاليزه مايع زير پوست به شمار مي رود که ممکن است معرف ناحيه ايزوله اي از عفونت باشد، براي اندازه گيري ابعاد آبسه نيز مي توان از سونوگرافي استفاده کرد. استفاده از سونوگرافي به اين منظور رو به افزايش است و مي تواند به تشخيص کمک کند. قدم بعد از تشخيص آبسه عبارت است از تعيين لزوم يا عدم لزوم برش و درناژ. بيشتر آبسه هاي پوستي در صورتي که بيش از ۵ ميلي متر قطر داشته باشند و در محلي قابل دسترسي واقع باشند، براي برش و درناژ مناسب اند.
● کنتراانديکاسيون ها
آبسه هاي بسيار بزرگ يا آبسه هاي عميق در نواحي دشوار براي بي حس کردن را در اتاق عمل، بهتر مي توان درمان کرد. برش و درناژ براي سلوليت بدون آبسه زمينه اي انديکاسيون ندارد. باکتريمي گذراي ناشي از برش و درناژ ممکن است نيازمند درمان پيش از عمل با آنتي بيوتيک ها و تجديدنظر در زمان اقدام درماني براي بيماران در معرض خطر بيشتر آندوکاريت باشد(از جمله بيماران داراي دريچه هاي قلبي غيرطبيعي يا مصنوعي). توصيه هاي يک متخصص صلاحيت دار مي تواند براي مناطقي از بدن که براي آنها نگراني هاي خاصي از لحاظ زيبايي وجود دارد (از جمله صورت يا پستان) مهم باشد. آبسه هاي کف دست، کف پا يا چين بيني لبي مي توانند عارضه دار شوند و ممکن است نيازمند مشاوره با يک متخصص جراحي صلاحيت دار باشند.
● تجهيزات
همواره بايد جانب احتياط را براي مواجهه بالقوه با مايعات بدن رعايت کرد. به گان، دستکش و ماسک صورت همراه با محافظ نياز داريد. هر چند روش کاملا استريل براي برش يک ناحيه پوستي عفوني ممکن است هميشه لازم نباشد، اما در عصر مقاومت به آنتي بيوتيک ها، استفاده از اقدامات استريل براي درناژ آبسه، در حد امکان، منطقي است. موارد مورد نياز براي برش و درناژ آبسه مشابه موارد مورد نياز براي ترميم پارگي هستند. يک بسته پارگي آماده بايد شامل بسياري از موارد ضروري باشد.
براي آمادگي و بي حسي، يک ماده پاک کننده پوست، گاز استريل، بي حس کننده موضعي، يک سرنگ ۱۰ ۵ ميلي ليتري و يک سوزن شماره ۲۵ يا ۳۰ حاضر کنيد. ليدوکايين ۱ ماده بي حس کننده موضعي مناسبي براي اين اقدام به شمار مي رود. ترکيب ليدوکايين و اپي نفرين مزايايي چون کاهش خونريزي و افزايش طول اثر دارد. استفاده از اپي نفرين همراه با بي حس کننده هاي موضعي در نواحي داراي خون رساني منفرد ممنوع است و عموما از اين کار پرهيز مي گردد. بوپي واکايين گزينه ديگري است که طول اثر بيشتري دارد. موارد لازم براي برش و درناژ عبارتند از تيغ اسکالپل (شماره ۱۱ يا ۱۵) همراه با دسته، يک هموستات خميده کوچک، نرمال سالين همراه با کاسه استريل و يک سرنگ بزرگ داراي محافظ (splash guard) يا يک کاتتر رگي شماره ۱۸ بدون سوزن براي شستشوي زخم. براي تکميل کار و پانسمان زخم بايد سواب جهت کشت باکتري، ماده فشارنده زخم، قيچي، گاز و نوار در دسترس باشند.
● آمادگي
پس از توضيح مراحل کار و خطرات و فوايد آن براي بيمار از او رضايت آگاهانه کسب کنيد. قبل از اخذ رضايت، امکان ايجاد درد، خونريزي و تشکيل اسکار را براي بيمار توضيح دهيد. براي تاييد اين که در حال درمان بيمار صحيح هستيد، براي شناسايي محل صحيح جراحي، کسب موافقت در مورد انجام اين اقدام درماني و اطمينان از در دسترس بودن تمام تجهيزات مورد نياز وقت بگذاريد. قبل از شروع به کار، دست هاي خود را با صابون ضدباکتري بشوييد. از آنجا که بسياري از آبسه ها تحت فشار هستند اطمينان حاصل کنيد که در تمام مراحل کار دستکش به دست و محافظ صورت داريد تا از مواجهه با مايعات بدن پرهيز گردد. تمام تجهيزات را روي يک ميز کنار بستر، در دسترس قرار دهيد. به بيمار طوري وضعيت دهيد که ناحيه مورد درناژ کاملا مشخص و به راحتي قابل دسترسي باشد و در عين حال از راحتي بيمار اطمينان حاصل نماييد. نور را طوري تنظيم کنيد که مشاهده آسان آبسه ميسر باشد. يک ماده پاک کننده پوست (مثل کلرهگزيدين يا پوويدون آيوداين) را دايره وار به کار ببريد (شروع از محل حداکثر آبسه). ناحيه وسيعي در خارج از زخم را بپوشانيد تا از آلودگي تجهيزات جلوگيري گردد.
با وارد کردن يک سوزن شماره ۲۵ يا ۳۰ درست زير و موازي سطح پوست، نوک زخم را بي حس کنيد. ماده بي حس کننده را وارد بافت هاي داخل درمي نماييد. به محض قرار گرفتن تمام دهانه باز سوزن در زير پوست، با فشار ملايم ماده بي حس کننده را وارد پوست کنيد. با گسترش ماده بي حس کننده خواهيد ديد که بافت سفيد مي شود. وارد کردن ماده بي حس کننده را آن قدر ادامه دهيد تا ناحيه اي از روي نوک آبسه که پوشش داده مي شود، آنقدر بزرگ باشد که ناحيه برش را بي حس کند. در مورد برخي آبسه ها ممکن است براي راحتي بيمار چند بار تزريق بي حس کننده با الگوي مسدود کننده محل، داروهاي مسکن وريدي يا آرام بخش حين کار لازم باشد.
● روش برش و درناژ آبسه
اسکالپل را بين شست و انگشت اشاره بگيريد تا مستقيما وارد آبسه شويد. مستقيما روي مرکز آبسه پوستي را برش دهيد. جهت برش بايد در امتداد محور طولي تجمع مايع باشد. ممکن است در ابتداي برش احساس مقاومت کنيد. فشار محکم و پيوسته امکان ورود کنترل شده به داخل بافت هاي زيرجلدي را فراهم مي نمايد. پس از ورود موفقيت آميز به حفره آبسه، تخليه چرک آغاز مي گردد. در هنگام برش زخم، اسکالپل را با دقت کنترل کنيد تا از سوراخ شدن ديواره پشتي ممانعت به عمل آيد چرا که در اين صورت ممکن است خونريزي ايجاد گردد که کنترل آن دشوار است. اگر برش به موازات خطوط کشش پوستي به عمل آيد، حاصل کار از لحاظ زيبايي مي تواند مطلوب تر باشد.
برش را گسترش دهيد تا دهانه حاصل آنقدر بزرگ باشد که از درناژ کافي اطمينان حاصل گردد و از تشکيل مجدد آبسه ممانعت به عمل آيد؛ ممکن است لازم باشد که برش از حاشيه هاي آبسه فراتر رود. هدف، فراهم کردن دسترسي کافي به منظور وارد کردن هموستات ها براي گسستن لوکولاسيون ها و جايگذاري ماده فشارنده دروني است. در صورت نياز به کشت باکتري هاي هوازي و احيانا بي هوازي، از يک سواب يا سرنگ جهت گرفتن نمونه از سطح دروني حفره آبسه استفاده نماييد. هر چند بيشتر بيماران پس از برش و درناژ موفقيت آميز به آنتي بيوتيک نياز نخواهند داشت، کشت در حين پيگيري مي تواند بسيار مفيد باشد به ويژه اگر وضعيت آبسه از نظر باليني بدتر شده باشد و درمان با آنتي بيوتيک ضروري گردد.
پس از اجازه دادن به تخليه خود به خود زخم، به ملايمت هر گونه محتويات اضافي را با فشار دادن خارج کنيد. اگر بيمار دچار ناراحتي واضحي باشد، چند بار تزريق بي حس کننده موضعي مي تواند مفيد باشد. براي ديسکسيون غيرنافذ به منظور گسستن لوکولاسيون ها و اجازه دادن به باز شدن کامل حفره آبسه از هموستات هاي خميده استفاده کنيد. يک هموستات خميده را داخل زخم نماييد تا مقاومت بافت سالم را احساس کنيد و سپس هموستات را باز و اقدام به ديسکسيون غيرنافذ قسمت دروني حفره آبسه نماييد. گسستن لوکولاسيون ها را با حرکت دايره اي ادامه دهيد تا کل حفره آبسه جستجو گردد. هر گونه مسير عمقي را که به بافت هاي اطراف گسترش يافته است، شناسايي کنيد. زخم را به ملايمت با نرمال سالين و با استفاده از يک سرنگ داراي محافظ يا يک کاتتر رگي شماره ۱۸ بدون سوزن شست وشو دهيد تا به داخل حفره آبسه برسيد. يک برش مناسب باعث شست وشوي بهتر و پيشگيري از افزايش بيش از حد فشار در داخل حفره آبسه خواهد شد. شست وشو را تا زماني که مايع خروجي شفاف شود، ادامه دهيد.
با استفاده از ماده فشارنده ز خم (مثلا نوار فشارنده ۴ ۱ يا ۲ ۱ اينچ با يا بدون يدوفرم)، با ملايمت آبسه را فشار دهيد؛ اين کار را از يک ربع شروع کنيد و به تدريج دور کل حفره ادامه دهيد. از ماده فشارنده به مقدار کافي استفاده کنيد تا ديواره هاي آبسه جدا شوند و درناژ بيشتر دِبري هاي عفوني ميسر گردد. بدين ترتيب بهبود ثانويه زخم مقدور مي شود و از بسته شدن پيش از موعد زخم (که مي تواند به تجمع مجدد باکتري ها و عود آبسه بينجامد) ممانعت به عمل مي آيد. از فشار دادن بيش از حد زخم خودداري نماييد زيرا اين کار ممکن است به ايسکمي بافت هاي اطراف بينجامد و مي تواند مانع درناژ مطلوب ماده چرکي شود.
● مراقبت هاي بعدي
پس از بيشتر موارد موفقيت آميز برش و درناژ در افراد سالم، درمان با آنتي بيوتيک لازم نيست. براي يک آبسه ساده، درناژ باز زخم به مکانيسم هاي دفاعي بدن اجازه مي دهد عفونت را، بدون نياز به مواجهه بيمار با عوارض جانبي بالقوه درمان ضد ميکروبي، از بين ببرد. بيماران دچار سلوليت گسترده در وراي ناحيه آبسه يا مبتلا به بيماري هاي هم زمان قابل ملاحظه ممکن است به درمان تکميلي با آنتي بيوتيک نياز داشته باشند. توصيه مي گردد ارايه کنندگان مراقبت از داده هاي محلي مربوط به حساسيت در کشت باکتري جهت تعيين نوع درمان تجربي (empiric) استفاده کنند.با توجه به افزايش آگاهي از نقش استافيلوکوک طلايي مقاوم به متي سيلين(۱) (MRSA) غيربيمارستاني در ايجاد آبسه پوستي، توجه زيادي به اين نوع باکتري جلب شده است. دانستن و تبعيت از راهکارهاي درماني محلي ضروري است. در برخي جوامع ميزان بروز اين عوامل بيماري زا در آبسه هاي پوستي تا ۷۴ گزارش شده است، هر چند هيچ شواهدي به نفع اين موضوع وجود ندارد که آبسه هاي ناشي از MRSA غيربيمارستاني بيشتر نيازمند درمان آنتي بيوتيکي تجربي باشند. زخم آبسه را با پانسمان استريل و غيرچسبنده بپوشانيد. آنتي بيوتيک هاي موضعي فايده اندکي دارند و لازم نيستند. از روزآمد بودن ايمني سازي بيمار بر ضد کزاز جويا شويد. ظرف چند روز ماده فشارنده را از تمام آبسه ها درآوريد؛ ويزيت پيگيري را براي ۳ ۲ روز پس از اين اقدام درماني ترتيب دهيد تا ماده فشارنده را از زخم درآوريد. بيماران بايد تا حدي انتظار تخليه محتويات را از زخم فشرده شده داشته باشند. از بيمار بخواهيد در صورت وجود هر يک از نشانه هاي بدتر شدن شامل قرمزي، تورم يا ايجاد علايم سيستميک مثل تب، قبل از ويزيت تعيين شده مراجعه کند. در ويزيت هاي بعدي براي مراقبت از زخم، هرگونه ماده فشارنده را برداريد تا امکان ارزيابي بهبود ثانويه فراهم گردد. در صورت تداوم تخليه چشمگير محتويات از زخم، از ماده فشارنده جديد براي تداوم فرايند بهبود استفاده نماييد و يک ويزيت پيگيري اضافي را براي ۳ ۲ روز بعد ترتيب دهيد. تداوم تخليه محتويات براي آبسه هاي نيازمند درناژ ابتدايي وسيع شايع است و در صورت فقدان ديگر نشانه هاي تشديد عفونت، به خودي خود انديکاسيون درمان با آنتي بيوتيک نيست.
● عوارض
محيط اسيدي بافت عفوني مي تواند به ايجاد مشکلاتي در فراهم کردن بي حسي کافي با داروهاي موضعي بينجامد. استفاده از مقادير مناسب داروهاي بي حس کننده، مکث به مدت کافي پس از تزريق يا تجويز توأم داروهاي خوراکي يا تزريقي مي تواند باعث افزايش راحتي بيمار گردد. ايجاد سلوليت در اطراف آبسه يا لنفانژيت، تب يا ديگر نشانه هاي بدتر شدن وضعيت باليني مي تواند به معني در نظر گرفتن برش و درناژ مجدد يا درمان با آنتي بيوتيک باشد. اگر آبسه علي رغم درناژ کافي عود کند، ممکن است بررسي بيشتر جهت رد عوامل خطرزاي زمينه اي يا اختلالاتي چون کلونيزه شدن استافيلوکوک يا اختلالات آناتوميک، ايمني شناختي يا عفوني لازم گردد. بيشتر آبسه ها به برش و درناژ ساده به خوبي پاسخ مي دهند و به درماني بيش از تغيير ماده فشارنده و مراقبت موضعي از زخم نياز ندارند.

بيماري که معرفي مي شود آقايي است ۸۲ ساله که حدود چند ماه است دچار بي اشتهايي و کاهش وزن شده به طوري که در مدت زمان يک ماهه حدود ۱۵ کيلوگرم وزن کم کرده ...

تست پوستي توبرکولين مانتو روش استانداردي براي تعيين آلودگي فرد با مايکوباکتريوم توبرکولوزيس مي باشد. انجام مطمئن و خواندن صحيح تست پوستي نيازمند استان ...

● تعريف آکنه يک ضايعه پوستي است که سبب ايجاد جوشهاي سرسياه و التهاب ضايعات قرمز (کورک، جوشهاي چرکي، کيست) مي گردد. اين زايده ها بطور معمول جوش يا زيت ...

بيماري معمولا بر اساس آن سلولي که مورد حمله سيستم ايمني بدن قرار گرفته است تقسيم بندي ميشود و چون سه گروه سلول در خون است پس سه گروه بيماري اتوايمون و ...

هنگامي كه يك پزشك براي اولين بار با بيماري كه نشانه هاي وجود بيماري صرع را دارد مواجه مي شود، دو سؤال براي او مطرح مي گردد. سؤال اول اين است كه آيا بي ...

معاينه سردرد در برخورد با بيمار سردرد به اين نکات توجه شود: * سن بيمار: اوج پيدايش نشانه هاي ميگرن در ۲۰ تا ۳۵ سالگي است. آرتريت تمپورال تقريبا هميشه ...

مراحل سير و سلوك در عرفان كاستاندا هر مسلك عرفاني، داراي ويژگي ها و خصوصيات منحصر به فردي است. البته اين سخن بدان معنا نيست كه هر آنچه در آن مصداق عرف ...

نگاه اجمالي در حالت کلي تشخيص عفونت ويروسي در مقام مقايسه با ساير رشته‌هاي ميکروبيولوژها مستلزم صرف وقت زياد ، هزينه بالا ، پرسنل ورزيده ، آزمايشگاه م ...

دانلود نسخه PDF - تشخيص آبسه پوستي