up
Search      menu
داروها :: مقاله استئوسارکوم PDF
QR code - استئوسارکوم

استئوسارکوم

مسموميت با متوترکسات

خانمي ۴۰ ساله مبتلا به استئوسارکوم پاي چپ، قبل از قطع پاي چپ و بازسازي مجدد آن، درمان نئوادجوانت با دوز بالاي متوترکسات، دوکسوروبيسين و سيس پلاتين گرفت. وي پس از جراحي همچنان در يک مرکز سرپايي انکولوژي شيمي درماني شد. چهار ماه پس از جراحي پا، بيمار دچار اريتم اندام تحتاني چپ شد و با تشخيص احتمالي سلوليت در بخش جراحي پلاستيک بستري گشت. زخم دبريدمان شد و بيمار درمان آنتي بيوتيکي دريافت کرد. چهار روز پس از بستري با توصيه به تکميل دوره درمان ۱۴ روزه وانکومايسين داخل وريدي و سيپروفلوکساسين خوراکي ترخيص شد...
در روز دهم درمان آنتي بيوتيکي، براي دريافت دوز بالاي متوترکسات مطابق برنامه شيمي درماني اش به مرکز سرپايي انکولوژي مراجعه کرد. روز بعد مجددا براي دريافت لوکوورين روتين و هيدراتاسيون وريدي به مرکز انکولوژي مراجعه کرد. وي از ضعف شديد شکايت داشت و مشخص شد که ترانس آمينيت (آسپارتات آمينوترانسفراز IU L ۶۶۸ و آلانين آمينوترانسفراز IU L ۸۲۲) در کنار سطح بالاي متوترکسات خون دارد. پس از بستري شدن دوباره در بيمارستان براي دريافت لکوورين و هيدراتاسيون شديد، براي وي تشخيص مسموميت با متوترکسات در اثر تداخل احتمالي با سيپروفلوکساسين گذاشته شد.
● تفسير
پيشرفت هاي زيادي در زمينه کاهش عوارض جانبي داروها در شيمي درماني سرطان با استفاده از پمپ هاي با دوز کنترل شده، پروتکل ها، چک ليست ها، بررسي هاي مکرر و استفاده از داروسازان در مراکز شيمي درماني ايجاد شده است. اين پيشرفت ها و ساير مداخلات، گام هاي مهم اوليه در بهبود ايمني درمان هم در موارد سرپايي و هم در موارد بستري هستند. با اين وجود، اين مورد راه هايي را نشان مي دهد که خطرات شيمي درماني از طريق آنها به فراتر از مراکز شيمي درماني گسترش مي يابند و اينکه چگونه ملاحظات مربوط به ايمني بايد در محيطي گسترده تر با تغييرات متعدد در خدمات، تجويز کنندگان متعدد و درمان هاي سرپايي فزاينده به کار گرفته شوند.
همانند اغلب عوارض جانبي داروها، اين مورد نيز دربرگيرنده عوامل مداخله گر متعدد، از جمله تغييرات متعدد خدمات، عدم هماهنگي و در اين مورد يک تداخل نادر است. به نظر مي رسد که شاخه شاخه شدن خدمات زمينه رخ دادن اين عارضه دارويي را فراهم کرده است: به نظر مي رسد که مشاوره انکولوژي در پي بستري وي و يا با گروه درمان کننده در هنگام ترخيص از بيمارستان انجام نشده، به گونه اي که به شيمي درماني در حال انجام وي توجه کافي نشده است.
پرونده هاي پزشکي الکترونيک يا ورود کامپيوتري نسخه هاي تجويزشده به عنوان بهترين راه آگاه کردن پزشکان از تداخلات دارويي احتمالي شناخته شده است. با وجود اين، ماهيت دوره اي شيمي درماني سرپايي، چالشي بي همتا از نظر ايمني ايجاد مي کند که در بسياري از پرونده هاي الکترونيک پزشکي مشخص نمي شود. در اين مورد، حتي اگر پرونده الکترونيک پزشکي به صورت سرپايي قابل دسترسي بود، چنين سيستمي به فهرست داروهاي سرپايي بيمار مرتبط نبود. حتي هنگامي که چنين فهرستي در دسترس باشد، پرونده الکترونيک ادغام يافته پزشکي با ويژگي پشتيباني از تصميم گيري هاي پيچيده لازم است؛ به گونه اي که بتواند پزشکان بيمارستان را از تداخل با داروهاي سرپايي بيمار آگاه کند. در نهايت پرونده الکترونيک پزشکي هميشه راه حل کاملي نيست، چرا که هشدارها ممکن است توسط پزشکي که با يک تداخل خاص آشنا نيست ناديده گرفته شوند.
اقدام بسيار خوب ديگر اين است که از داروساز مربوطه بخواهيم که داروها را در هنگام ترخيص بررسي کند تا مشکلات بالقوه همانند تداخلات دارويي مشخص شوند. در يک مطالعه، يک داروساز مداخله کرد تا داروها را با بيمار در هنگام ترخيص مرور و از نظر عدم تبعيت احتمالي غربالگري کند و اين کار همراه با تماس پيگيري ۳ تا ۵ روز پس از ترخيص، منجر به ناهمخواني هاي دارويي و عوارض دارويي قابل پيشگيري کمتر شد. مشخص نيست که چنين بررسي در اين مورد انجام شده است يا خير. با وجود اين، حتي اگر بررسي نهايي دارويي نيز انجام شده باشد، داروساز احتمالا به داروهاي منزل بيمار يا رژيم شيمي درماني دسترسي نداشته است، به ويژه اگر خدمات بيمار در موسسه ديگري انجام شده باشد.
داروساز خارج از بيمارستان نيز احتمالا نمي تواند دسترسي به فهرست کامل دارويي داشته باشد و اين نيز فرصت از دست رفته ديگري براي هشدار پس از ترخيص است و از همه مهم تر اينکه قبل از دوره بعدي درمان با متوترکسات در مرکز سرپايي انکولوژي، به نظر مي رسد که هيچ بررسي رسمي در مورد داروهاي افزوده شده به رژيم وي از هنگام تجويز آخرين دوز انجام نشده است. اين امر مي توانست براي انکولوژيست وي اين امکان را فراهم کند که شيمي درماني را تا هنگام پاک شدن سيپروفلوکساسين به تعويق اندازد و از مسموميت با متوترکسات و عواقب آن جلوگيري کند.
بيماراني که تحت شيمي درماني قرار مي گيرند، حتي بدون بستري شدن در بيمارستان، با خطرات ناشي از عوارض جانبي بالقوه داروها مواجه مي شوند. بسياري از بيماران، داروهاي بدون نسخه نيز مصرف مي کنند و اغلب داروهاي مکمل و جايگزين هم مي گيرند و توسط پزشکان ديگري ويزيت مي شوند که ممکن است با تداخلات احتمالي متعدد آشنا نباشند. علاوه بر اين، مسموميت با متوترکسات ممکن است با داروهاي بدون نسخه رايج متعددي نظير داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي (NSAIDs) و همچنين آنتي بيوتيک هاي تجويزي همانند تري متوپريم و پني سيلين رخ دهند. بنابراين، سابقه دارويي بايد شامل پرسش در مورد داروهاي بدون نسخه و مکمل، جايگزين و گياهي نيز باشد تا جامع ترين فهرست دارويي مکمل فراهم شود. اين سابقه دارويي بايد در هر ويزيت گرفته شود.
● پيشگيري از خطاهاي دارويي سرپايي
از آنجا که خدمات پيچيده نيز در حال جابجايي به مراکز سرپايي هستند، جلوگيري از خطاهاي دارويي در مراکز سرپايي چالشي با اهميت فزاينده است. تغييرات خدمات به ويژه در هنگام ترخيص از بيمارستان، منشايي رايج براي عوارض جانبي قابل پيشگيري و قابل اجتناب از جمله تداخلات دارويي است. درواقع يک قانون جديد توسط کميسيون مشترک، بازنگري داروها را هم در مراکز سرپايي و هم در بيمارستان ها الزامي مي سازند تا از بررسي دقيق فهرست کامل داروها و بازنگري داروهاي تجويز شده جديد همراه با رژيم مصرفي در منزل اطمينان حاصل شود.
مقايسه الکترونيک فهرست هاي دارويي پيش از بستري در هنگام بستري و ترخيص از بيمارستان نيز نشان داده شده است که روشي موثر براي کاهش عوارض جانبي دارويي قابل اجتناب پس از ترخيص است.
فهرست دارويي پيش از بستري که مي توان آن را با فهرست هنگام ترخيص مقايسه کرد و پيش از ترخيص از نظر تغييرات داده شده در بيمارستان با بيمار قابل مرور کردن باشد، گامي مهم براي اطمينان از درک بيمار، عدم تکرار و جلوگيري از تداخلات خطرناک است. به کارگيري اين مدل هاي بيمارستاني براي مراکز انکولوژي سرپايي مي تواند روند بازنگري داروها را سيستماتيک کند و از عوارض جانبي آتي جلوگيري نمايد.
براي مثال، گروه انکولوژي بايد فهرست هاي دارويي به روز شده اي را به طور ايده آل با پرونده هاي الکترونيکي پزشکي آماده کند و بازنگري داروها را در هر ويزيت سرپايي انجام دهد. همچنان که در يک مطالعه جديد در مرکز سرپايي سرطان نشان داده شده است اين رويکرد امکان کاهش ناهمخواني را کاهش مي دهد. علاوه بر بازنگري داروها قبل از شروع شيمي درماني، بيماران بايد هر ويزيت سرپايي انکولوژي را با يک فهرست دارويي به روز شده انجام دهند که براي استفاده در ويزيت ها در ساير مراکز خدمات نيز ضروري است.
علاوه بر بهبود روند بازنگري داروها، برقراري ارتباط قوي نيز لازمه ايمني بيمار است: هر عضو گروه انکولوژي بايد از داروهاي جديد يا تغييرات دوز داروهاي غيرانکولوژي آگاهي داشته باشد. در يک مطالعه جديد در مورد خطاهاي رخ داده در شيمي درماني سرپايي، برقراري ارتباط مناسب بهترين مداخله براي کاهش عوارض جانبي، تعديل دوز براساس کارکرد کليوي يا ساير عوامل باليني پيش از تجويز دوز برنامه ريزي شده شيمي درماني بود. هشدارهاي اتوماتيک براي تداخلات دارويي خطرناک نيز مي تواند هم در موارد سرپايي و هم در موارد بستري کمک کننده باشد و همراه با سيستم هاي حمايت از تصميم گيري باليني به تعيين آنتي بيوتيک هاي ايمن کمک کند. در نهايت، بررسي تمام دستورات دارويي توسط داروسازها بايد از نظر تداخلات دارويي و تعديل دوز انجام شود و داروساز بايد جزيي از روند بازنگري داروها به حساب آيد.

دانلود نسخه PDF - استئوسارکوم