up
Search      menu
پزشکی و دامپزشکی :: مقاله استئاتوهپاتيت PDF
QR code - استئاتوهپاتيت

استئاتوهپاتيت

جگر با چربي اضافه

استئاتوهپاتيت غيرالکلي يا NASH يک وضعيت مشخص باليني است که در آن بيماران بدون سابقه مصرف قابل توجه الکل داراي يافته هاي بيوپسي غير فابل افتراق از استئاتوهپاتيت الکلي مي باشند. NASH همچنين به عنوان زير گروهي از «بيماري کبد چرب غيرالکلي» يا «NAFLD» درنظر گرفته مي شود...
● معيارهاي تشخيصي
۱) بيوپسي کبدي نشان دهنده استئاتوسيس، دژنراسيون بالوني هپاتوسيت، التهاب حاد و مزمن مخلوط لوبولار منتشر ملايم و رسوب دور ونولي و دور سينوزوئيدال کلاژن. هيالن مالوري، هسته هاي حفره دار شده در هپاتويست هاي دور پورت، ليپوگرانولوم هاي لوبولار، سلول هاي کوپفر مقاوم به PAS diastase و فيبروز دور سلولي. يافته هاي ذکر شده غيرقابل افتراق از يافته هاي استئاتوهپاتيت الکلي هستند.
۲) شواهد قانع کننده از مصرف قابل اغماض الکل (کمتر از ۲۰ گرم اتانول در هفته)، شامل يک شرح حال دقيق اخذ شده توسط سه پزشک به طور جداگانه و مصاحبه با اعضاي خانواده و کادر درماني بيمار (در کار باليني، گرفتن شرح حال دقيق توسط سه پزشک معمولا عملي نيست، در نتيجه براي تشخيص الزامي نمي باشد).
۳) فقدان شواهد سرولوژيک عفونت هپاتيت B يا C.
۴) بيماران مبتلا به عفونت قبلي با ويروس هپاتيت B لزوما نبايد کنار گذارده شوند، ولي بيماران مثبت از نظر آنتي ژن سطحي هپاتيت B يا آنتي بادي ويروس هپاتيت C يا HCV RNA را بايد مستثنا کرد.
محدوديت در شناخت شيوع NASH در جمعيت عمومي به دليل محدود بودن حساسيت روش هاي غير تهاجمي براي تشخيص آن است. عوامل خطر عمده NAFLD عبارتند از چاقي مرکزي، ديابت مليتوس نوع ۲، ديس ليپيدمي و سندرم متابوليک. اکثر موارد در سنين بين ۴۰ و ۶۰ ايجاد مي شوند و در مردان شايع تر است.
در پاتوژنز بيماري کبد چرب غيرالکلي نظريه اي که بيش از بقيه مورد حمايت است، مقاومت به انسولين به عنوان مکانيسم کليدي منجر به استئاتوز هپاتيک و احتمالا استئاتوهپاتيت مي باشد. ديگران بر اين باورند که يک «عامل دوم» يا «آسيب اکسيداتيو اضافي» براي تظاهر جزو نکروزي التهابي استئاتوهپاتيت لازم است. آهن کبد، لپتين و کمبود آنتي اکسيداني و باکتري هاي روده اي به عنوان عوامل استرس اکسيداتيو بالقوه پيشنهاد شده اند.
NASH عموما يک اختلال باليني پايدار به حساب مي آيد و پيش آگهي بسيار بهتري نسبت به استئاتوهپاتيت الکلي دارد. NASH مي تواند علت زمينه اي مهمي براي سيروز کريپتوژنيک بويژه در ميان زنان ديابتيک و مسن تر باشد.
در اکثر بيماران تغيير اندکي در تست هاي عملکرد کبد در طول سير بيماري وجود دارد، ولي در اقليت بزرگي از بيماران پيشرفت هيستولوژيک اتفاق مي افتد و بخش کوچکي از بيماران به بيماري کبدي انتهايي دچار مي گردند.
به غير از ويژگي هاي بافت شناختي ذکر شده، هيچ خصوصيت باليني و آزمايشگاهي نمي تواند در يک بيمار خاص پيش بيني کننده پيشرفت بيماري باشد. ميزان چاقي تغيير عمده اي در سير باليني ايجاد نمي نمايد ولي کاهش وزن مي تواند تأثير سودمندي بر بافت شناسي کبد داشته باشد.
● تشخيص
اکثر بيماران مبتلا به NASH بدون علامت هستند؛ اگرچه خستگي، بي حالي و احساس ناراحتي در بخش فوقاني راست شکم برخي از بيماران را وادار به مراجعه به پزشک مي کند. شايع ترين تظاهر افزايش آمينوتراسفرازهاي کبد در تست هاي آزمايشگاهي معمول است. يک يافته رايج، هپاتومگالي مي باشد. نسبت افزايش AST ALT معمولا کمتر از ۱ است که خيلي کمتر از اين نسبت در هپاتيت الکلي (اغلب بيشتر از ۲) مي باشد. آلکالين فسفاتاز کمتر بالا مي رود و هيپر بيلي روبينمي شايع نيست، ولي طبيعي بودن آمينوترانسفرازهاي سرم وجود ويژگي هاي بافت شناختي پيش رفته را رد نمي کند.
روش هاي راديولوژيک مختلفي مي توانند وجود چربي رد کبد را رديابي کنند ولي هيچ يک قادر به افتراق بين انواع هيستولوژيک استئاتوز هپاتيک غير الکلي نسبتا خوش خيم و NASH تهاجمي تر نمي باشند. اولتراسونوگرافي اغلب يک بافت هيپراکوييک يا يک کبد روشن ناشي از انفيلتراسيون منتشر چربي را نشان مي دهد، اما اين يافته غير اختصاصي بوده و نبايد براي تشخيص NAFLD به کار رود. CT و MRI هر دو مي توانند استئاتوز را مشخص کنند ولي براي رديابي التهاب يا فيبروز به اندازه کافي حساس نيستند. مزيت اسپکتروسکوپي رزونانس مغناطيسي بر روش هاي ديگر تصوير برداري، کمي بودن آن است.
تنها راه تأييد يا رد تشخيص NASH بيوپسي کبد است. بيوپسي کبد بايد در بيماران مشکوک به ابتلا به NASH که هر يک از ويژگي هاي باليني و آزمايشگاهي زير را داشته باشند، انجام شود:
۱) آثار محيطي بيماري کبد،
۲) بزرگي طحال،
۳) سيتوپني،
۴) غير طبيعي بودن آزمايشات آهن و
۵) ديابت و يا چاقي قابل توجه در هر فرد بالاي ۴۵ سال.
● درمان
درمان مؤثر اثبات شده اي براي NASH وجود ندارد، ولي تعديل عوامل خطر مانند چاقي، هيپيرليپيدمي و کنترل ضعيف ديابت عموما توصيه مي گردد.
▪ کاهش وزن: کاهش وزن بايد تدريجي باشد، زيرا کاهش وزن سريع با بدتر شدن بيماري کبد همراه است. کاهش وزن و افزايش فعاليت فيزيکي مي تواند به بهبود پايدار در آنزيم هاي کبدي، هيستولوژي، سطوح انسولين سرم و کيفيت زندگي منجر شود.
▪ ويتامين E و C: توانايي ويتامين E در کاهش استرس اکسيداتيو، اساس استفاده از آن در بيماران مبتلا به NASH است. در يک مطالعه کنترل شده، شش ماه درمان ترکيبي با ويتامين E و C (به ترتيب هزار واحد و هزار ميلي گرم) موجب بهبود فابل توجه فيبروز کبدي شد، ولي اثري بر فعاليت نکروزي التهابي نداشت. به دليل نگراني هاي اخير در باره افزايش مرگ و مير ناشي از مکمل ياري با ويتامين E و شواهد ضعيف حمايت کننده از آن در NASH، مکمل ياري با ويتامين E در بيماران مبتلا به NASH توصيه نمي شود.
▪ متفورمين: در يک مطالعه کنترل شده، بيماران مبتلا به NASH که به طور اتفاقي در يکي از دو گروه رژيم غذايي داراي محدوديت ليپيد و کالري با يا بدون متفورمين به مدت شش ماه قرار گرفتند، متوسط سطوح آمينوترانسفرازهاي سرم، انسولين و سطوح پپتيد C در هر دو گروه کاهش قابل توجيه داشت، ولي اين کاهش در گروه متفورمين به ميزان قابل توجهي بيشتر بود. همچنين بهبود نکروزي التهابي در بيماران گروه متفورمين بيشتر مشاهده شد. در مطالعه ديگري احتمال طبيعي شدن آمينوترانسفرازها توسط متفورمين نسبت به کاهش وزن و ويتامين E بيشتر بود.
▪ پايوگليتازون: چندين مطالعه بهبود بيوشيميايي و هيستولوژيک را توسط پايوگليتازون به تنهايي يا در ترکيب با رژيم غذايي يا ويتامين E در بيماران NASH نشان داده اند، ولي به نظر مي رسد اين اثرات با قطع درمان معکوس مي شوند. در مطالعه اي، بيماران مبتلا به اختلال تحمل گلوکز با ديابت نوع ۲ و NASH به مدت شش ماه در يکي از دو گروه رژيم غذايي کم کالري به علاوه پايوگليتازون يا دارونما قرار گرفتند. پايوگليتازون با کاهش قابل توجهي در سطوح آمينوترانسفرازهاي سرم، افزايش حساسيت کبدي به انسولين و بهبود هيستولوژي همراه بود. احتمالا براي رسيدن به تأثير لازم، به درمان طولاني مدت نياز است ولي نگراني مربوط به افزايش احتمالي خطر بيماري قلبي ناشي از تيازوليدينديون ها و افزايش وزن و در نتيجه بدتر شدن NASH وجود دارد.
▪ روزيگليتازون: در يک مطالعه کنترل نشده مبتلايان به NASH که همگي افزايش وزن داشتند، با روزيگليتازون درمان شدند. متوسط امتياز نکروزي التهابي کلي در ۴۵ درصد بيماران بهبود پيدا کرد و فيبروز دور سينوزوييدي و در نتيجه متوسط سطوح ALT سرم نيز بهبود قابل توجهي داشت.
▪ پروبوکول: اين داروي پايين آورنده ليپيد با ويژگي هاي آنتي اکسيداني در يک مطالعه اتفاقي شده و کنترل شده، کاهش قابل توجهي در آمينوترانسفرازهاي سرم ايجاد نمود.
▪ بتائين: بتائين يک جزء طبيعي چرخه متابوليک متيونين است که داراي يک اثر محافظتي در مقابل استئاتوز در مدل هاي حيواني مي باشد. تأثير آن در بهبود سطوح آمينوترانسفرازهاي سرم و بافت شناسي کبد که در مطالعه اي ديده شده، در انتظار تأييد در مطالعات کنترل شده مي باشد.
▪ لوسارتان: آنژيوتانسين II در پاتوژنز فيبروز کبدي و افزايش رسوب آهن و مقاومت به انسولين نقش دارد. در مطالعه کوچکي، سودمندي لوسارتان در کاهش نشان گرهاي خوني فيبروز کبدي و سطوح آمينوترانسفرازهاي سرم در بيماران NASH نشان داده شد که به مطالعات بيشتري نياز مي باشد.
▪ پنتوکسي فيلين: يک مهار کننده توليد TNF آلفا که فرض شده در پيشرفت NASH مشارکت داشته باشد.
▪ اورليستات: يک مهار کننده ليپاز گوارشي که در درمان چاقي و ديابت نوع ۲ به کار مي رود. در يک مطالعه کنترل شده پايلوت بيماران NASH، کاهش بارز کبد چرب بر طبق ارزيابي سونوگرافي ديده شد. همچنين آمينوترانسفرازهاي سرم توسط اورليستات به ميزان بيشتري نسبت به دارونما کاهش يافت.

دانلود نسخه PDF - استئاتوهپاتيت